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Article Annexe A AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le 19/10/1972 (Arrêté du 16 octobre 1972 DOSSIER JUSTIFICATIF A PRODUIRE A L'APPUI D'UNE DEMANDE DE CREATION OU D'EXTENSION D'UN ETABLISSEMENT SANITAIRE PRIVE COMPORTANT DES MOYENS D'HOSPITALISATION)

Demande d'autorisation à produire en vue de la création d'un établissement sanitaire privé comportant des moyens d'hospitalisation.
A. Dossier administratif
1. Etablissement à créer
Désignation exacte.
Implantation : département, commune, rue et numéro (ou lieu-dit).
Catégorie et nombre de lits dont la création est envisagée.
Préciser si l'immeuble ou le terrain est déjà acquis ou en voie de l'être (option, promesse de vente, etc.).
2. Forme de gestion prévue
Préciser si l'établissement sera exploité :
Par un organisme à but non lucratif, association, fondation ou oeuvre à caractère philanthropique ;
Par une société commerciale (indiquer si celle-ci est distincte de la société immobilière de construction) ;
Ou sous forme d'entreprise individuelle.
3. Auteur de la demande
Par auteur de la demande, il faut entendre la personne physique ou la personne morale qui assumera la responsabilité de l'exploitation de l'établissement.
Indiquer :
- pour les personnes physiques : les nom, prénoms, profession, nationalité et domicile personnel ;
- pour les personnes morales : la raison sociale et l'adresse.
4. Référence à la carte sanitaire
Pendant la période transitoire prévue à l'article 30 du décret n° 72-923 du 28 septembre 1972 et jusqu'à l'intervention du ou des arrêté ministériels fixant la carte hospitalière, indiquer, pour chaque discipline et spécialité incluse dans la demande, les limites de la circonscription aux besoins de laquelle le projet entend répondre.
5. Raisons motivant l'opération envisagée
Préciser les raisons pour lesquelles l'auteur de la demande envisage de créer un nouvel établissement.
6. Engagement
Engagement écrit du demandeur de se conformer aux conditions légales et aux caractéristiques du projet accepté par l'administration.
7. Délai total de réalisation
Evaluation de ce délai à compter de la date d'autorisation éventuelle jusqu'à la mise en service de l'établissement, en précisant notamment :
- le délai nécessaire à l'ouverture du chantier ;
- la durée d'exécution des travaux.
B. Dossier des personnels.
1. Personnel médical
Etat nominatif détaillé par discipline et spécialités des médecins appelés à exercer dans l'établissement.
2. Autres catégories de personnel prévues
Fournir un état numérique des effectifs de chaque catégorie.
C. Dossier technique et financier.
1. Programme d'établissement
Le programme doit être développé dans une note donnant une description niveau par niveau, service par service, de l'opération envisagée, et préciser notamment :
a. Structure
S'il s'agit d'une construction neuve ou de l'aménagement de bâtiments existants ;
Enumération et contexture des services médicaux, techniques et généraux à créer ou, s'il y a lieu, à modifier.
Le cas échéant, articulation des nouveaux lits et services à aménager avec les locaux existants.
b. Equipements
Les équipements à installer et leurs caractéristiques. Plateau technique, installations hôtelières, etc..
La conformité de ces équipements avec les normes en vigueur.
Le nombre et la répartition des lits entre chambres individuelles et chambres communes.
2. Etude préliminaire d'avant-projet
Présentée sous forme d'esquisse justifiant le programme d'établissement. Cette étude devra comprendre :
Un plan de situation.
Un plan de masse.
Un plan par niveau des bâtiments à réaliser ou à modifier.
Ces plans doivent comporter l'indication de l'échelle à laquelle ils sont dressés.
3. Devis estimatif sommaire du coût de l'opération
Prix de revient du lit.
4. Modalités de financement.
Indiquer le montant des
Apports propres
Emprunts (leur durée)
Leasing (sa durée)
Subventions.
5. Compte d'exploitation prévisionnel
Pour l'exercice suivant la date à laquelle l'établissement doit entrer en fonctionnement et permettant d'établir un prix de journée.