Article Annexe A AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le (Arrêté du 21 mai 1976 DEMANDE DE PARTICIPATION DES ETABLISSEMENTS PRIVES A BUT NON LUCRATIF A L'EXECUTION DU SERVICE PUBLIC HOSPITALIER)
Article Annexe A AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le (Arrêté du 21 mai 1976 DEMANDE DE PARTICIPATION DES ETABLISSEMENTS PRIVES A BUT NON LUCRATIF A L'EXECUTION DU SERVICE PUBLIC HOSPITALIER)
La demande doit comporter l'engagement de satisfaire aux obligations définies aux articles 2 et 3 du décret n° 76-456 du 21 mai 1976 relatif à la participation des établissements d'hospitalisation privés à but non lucratif à l'exécution du service public hospitalier ; elle doit, en outre, être accompagnée des documents énumérés par les rubriques a, b, c et d de l'article 4 dudit décret et de la fiche e dont le modèle est fixé par l'annexe B du présent arrêté.
I. Désignation du demandeur
(Le demandeur doit être obligatoirement la personne habilitée à cet effet par l'organisme gestionnaire) (1)
- Nom, Prénoms (Souligner le prénom usuel)
- Profession
- Adresse
- Département
- Commune
- Rue, n°
- Code postal
- N° d'appel téléphonique
- Qualité au titre de laquelle la demande est présentée.
II. Désignation de l'établissement objet de la demande
- Nom ou raison sociale
- Activité (hôpital, clinique, centre de rééducation fonctionnelle, etc.).
- Adresse
- Département
- Commune
- Rue, n°
- Code postal
- N° d'appel téléphonique.
III. Statut juridique de l'établissement
(Porter une croix dans la case correspondant à la situation de l'établissement).
- Association
- Fondation
- Congrégation
- Autres formes d'exploitation (à préciser)
- Date de la reconnaissance d'utilité publique (s'il y a lieu).
Le demandeur soussigné atteste l'exactitude des renseignements figurant dans la présente demande.
A : ..., le : ...
(1) Joindre l'extrait de la délibération de l'organisme gestionnaire.