Article Annexe A AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le (Arrêté du 17 janvier 1975 MODELE ET DOSSIER A PRODUIRE A L'APPUI D'UNE DEMANDE DE CONCESSION DE SERVICE PUBLIC HOSPITALIER)
Article Annexe A AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le (Arrêté du 17 janvier 1975 MODELE ET DOSSIER A PRODUIRE A L'APPUI D'UNE DEMANDE DE CONCESSION DE SERVICE PUBLIC HOSPITALIER)
La demande doit être obligatoirement accompagnée par un dossier justificatif comprenant les pièces énumérées par les rubriques a, b, c, d, e et f de l'article 11 du décret n° 74-401 du 9 mai 1974 et la fiche g dont le modèle est fixé par l'annexe B au présent arrêté.
I. Désignation du demandeur
(Le demandeur doit être obligatoirement la personne responsable du fonctionnement de l'établissement).
- Nom, Prénoms (Souligner le prénom usuel).
- Profession
- Adresse
- Département
- Commune
- Rue, N°
- Code postal
- N° d'appel téléphonique
- Qualité au titre de laquelle la demande est présentée.
II. Désignation de l'établissement objet de la demande
- Nom ou raison sociale
- Activité (clinique, MCO, centre de rééducation fonctionnelle, etc.).
- Adresse
- Département
- Commune
- Rue, N°
- Code postal
- N° d'appel téléphonique.
III. Statut juridique de l'établissement
(Porter une croix dans la case correspondant à la situation de l'établissement)
- Entreprise individuelle
- Société anonyme
- Autres formes d'exploitation (à préciser)
- N° d'immatriculation au registre du commerce.
Le demandeur soussigne atteste l'exactitude des renseignements figurant dans la présente demande.
A : ..., le ....