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Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les documents suivants :
\n
I. - Les documents établis au moment de l'admission et durant le séjour, à savoir :
\n
a) La fiche d'identification du malade ;
\n
b) Le document médical indiquant le ou les motifs de l'hospitalisation ;
\n
c) Les conclusions de l'examen clinique initial et des examens cliniques successifs pratiqués par tout médecin appelé au chevet du patient ;
\n
d) Les comptes rendus des explorations para-cliniques et des examens complémentaires significatifs, notamment le résultat des examens d'anatomie et de cytologie pathologiques ;
\n
e) La fiche de consultation préanesthésique, avec ses conclusions et les résultats des examens demandés, et la feuille de surveillance anesthésique ;
\n
f) Le ou les comptes rendus opératoires ou d'accouchement ;
\n
g) Les prescriptions d'ordre thérapeutique ;
\n
h) Lorsqu'il existe, le dossier de soins infirmiers ;
\n
i) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 666-12-24.
\n
II. - Les documents établis à la fin de chaque séjour hospitalier, à savoir :
\n
a) Le compte rendu d'hospitalisation, avec notamment le diagnostic de sortie ;
\n
b) Les prescriptions établies à la sortie du patient ;
\n
c) Le cas échéant, la fiche de synthèse contenue dans le dossier de soins infirmiers.
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Article 2 ENTIEREMENT_MODIF (Décret no 94-68 du 24 janvier 1994 relatif aux règles d'hémovigilance pris pour application de l'article L. 666-12 du code de la santé publique et modifiant ce code (deuxième partie: Décrets en Conseil d'Etat))