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Article Annexe IV AUTONOME ABROGE, en vigueur du au (Arrêté du 7 mars 1995 relatif à la formation des coordonnateurs et des formateurs de coordonnateurs en matière de sécurité et de santé ainsi qu'à l'agrément des organismes de formation (art. R. 238-15 du code du travail))

Article Annexe IV AUTONOME ABROGE, en vigueur du au (Arrêté du 7 mars 1995 relatif à la formation des coordonnateurs et des formateurs de coordonnateurs en matière de sécurité et de santé ainsi qu'à l'agrément des organismes de formation (art. R. 238-15 du code du travail))


Organisme de formation (1) :

Arrêté d'agrément (2) :

Attestation de révision de la formation


Monsieur, Madame, Mademoiselle (3)
a suivi le stage de révision de la formation correspondant au niveau (4) de compétence, qui s'est déroulé du au
à (5)

A , le
Nom et qualité du signataire :
(Signature et cachet de l'organisme)





(1) Indiquer le nom, la raison sociale et l'adresse de l'organisme de formation.

(2) Indiquer la date de l'arrêté d'agrément.

(3) Nom et prénom.

(4) Indiquer le niveau de compétence concerné.

(5) Mentionner l'adresse complète du lieu de stage.