Article Annexe I AUTONOME ABROGE, en vigueur du au (Arrêté du 25 janvier 1980 relatif à la nature des renseignements que les comités d'hygiène et de sécurité *CHS* sont tenus de fournir au ministère de l'agriculture.)
Article Annexe I AUTONOME ABROGE, en vigueur du au (Arrêté du 25 janvier 1980 relatif à la nature des renseignements que les comités d'hygiène et de sécurité *CHS* sont tenus de fournir au ministère de l'agriculture.)
Etablissement : ...
Adresse exacte : ...
Industrie, activité ou commerce exercé : ...
Effectif du personnel occupé : ...
Service ou chantier où s'est produit l'accident : ...
Rapport sur les causes et les circonstances de l'accident dont a été victime M. ...
Le comité d'hygiène et de sécurité (ou la section) en la personne de M. et Mme ...
a fait le ... une enquête sur l'accident survenu le ..., à ... heures.
Recit de l'accident (2) : ...
En résumé, l'accident a été occasionné par (3) : ...
n° ... n° ...
Nature et siège des blessures produites par l'accident : ...
Conséquences (4) : ...
Le comité d'hygiène et de sécurité a-t-il envisagé des mesures propres à éviter le retour d'un accident semblable ? Dans l'affirmation, quelles sont-elles ? : ...
Signature du chef d'établissement.
Signature du représentant du personnel.
Eventuellement engin, machine ou outil ayant causé l'accident : ...
Nature de travail exécuté au moment de l'accident : ...
Etat de l'outillage et des dispositifs de protection éventuels (5) (6) : ...
Circonstances ayant pu favoriser l'accident (7) : ...
Etat civil de la victime.
Nom : ...
Prénoms : ...
Nationalité : ... Age : ... Sexe : ...
Profession ou métier de la victime : ...
Ancienneté.
Dans le métier ou la profession indiquée :
... ans ... mois
Dans l'établissement :
... ans ... mois.
(1) Cette fiche devra être remplie et adressée par le comité d'hygiène et de sécurité [*CHS*] à l'inspecteur du travail pour tout accident grave défini au paragraphe 2e de l'article R. 231-5 du code du travail.
L'envoi de cette fiche sera fait aussitôt après l'enquête et au plus tard dans les quinze jours suivant l'accident [*délai*].
(2) Les causes et circonstances de l'accident feront l'objet d'un rapport complet, accompagné autant que possible d'un croquis.
(3) L'accident sera imputé aux éléments déterminants ou aux circonstances en l'absence desquelles il ne se serait pas produit.
(4) Indiquer la durée probable ou réelle d'incapacité. En cas de décès, le spécifier expressément.
(5) et (6) Signaler, le cas échéant, si l'accident semble imputable à une défaillance du matériel d'une installation, d'un appareillage, d'une protection, d'une signalisation, etc..
(7) Notamment :
a) Circonstances d'ordre matériel : éclairage, chauffage, ventilation (insuffisant ou excessif). Conditions atmosphériques extérieures : vent, pluie, gel.
Atmosphère de travail : tempérée, froide, chaude, poussières, vapeurs gaz nocifs,
b) Circonstances se rattachant à l'état de santé de la victime.
Remarque importante - Au sujet des renseignements demandés, il est rappelé :
1° Que les membres du comité d'hygiène et de sécurité doivent se considérer comme tenus au secret professionnel en ce qui concerne les faits dont ils n'ont connaissance qu'en raison de leur mission ;
2° Que les renseignements portés sur la présente fiche ne sont demandés qu'aux fins d'amélioration de la sécurité ;
3° S'il s'agit d'une machine dangereuse, indiquer le numéro d'homologation éventuel.