Article annexe 2 AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le (Arrêté du 8 août 1986 portant application de l'article R. 236-12 du code du travail et déterminant la nature des renseignements à fournir par les comités d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail à l'administration *CHSCT*)
Article annexe 2 AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le (Arrêté du 8 août 1986 portant application de l'article R. 236-12 du code du travail et déterminant la nature des renseignements à fournir par les comités d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail à l'administration *CHSCT*)
ANNEXE II
Fiche de renseignements à remplir par le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail en cas d'enquête relative à une situation de travail révélant un risque de maladie professionnelle ou à caractère professionnel
1. Renseignements concernant l'établissement
Nom ou raison sociale de l'entreprise :
Adresse de l'établissement :
Activité économique :
Code A.P.E. :
Effectif du personnel occupé :
2. Fait générateur de l'enquête
(S'il s'agit d'une déclaration de maladie professionnelle ou à caractère professionnel mentionner tableau n° ...... ou rubrique n° ...... et date de la déclaration) :
3. Analyse et évaluation du risque professionnel
Lieu de l'enquête (préciser le ou les postes de travail, la nature des fabrications) :
Agent chimique, physique, biologique ou autre susceptible d'être mis en cause :
- circonstances favorisantes (procédé de travail, température, aération, conditions générales de travail) :
- nombre de salariés exposés et durée d'exposition (préciser par jour ou par semaine) :
4. Enquête du C.H.S.C.T.
Date de l'enquête :
Nom et qualité des personnes ayant effectué l'enquête :
Mesures de prévention préconisées et suites données (notamment actions de formation appropriées) :
Autres observations :
Signature du chef d'établissement
ou de son représentant :
Signature du représentant du personnel
au comité d'hygiène, de sécurité
et des conditions de travail :