Article annexe 1 AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le (Arrêté du 8 août 1986 portant application de l'article R. 236-12 du code du travail et déterminant la nature des renseignements à fournir par les comités d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail à l'administration *CHSCT*)
Article annexe 1 AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le (Arrêté du 8 août 1986 portant application de l'article R. 236-12 du code du travail et déterminant la nature des renseignements à fournir par les comités d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail à l'administration *CHSCT*)
ANNEXE I
Fiche de renseignements à remplir par le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail en cas d'enquête relative à un accident du travail
1. Renseignements concernant l'établissement
Nom ou raison sociale de l'entreprise :
Adresse de l'établissement :
Activité économique :
Code APE :
Effectif du personnel occupé :
Lieu où s'est produit l'accident :
2. Renseignements concernant la victime (1)
Nom :
Prénoms :
Nationalité :
Age :
Sexe :
Profession :
Ancienneté dans la profession ou le poste :
Ancienneté dans l'établissement :
3. Renseignements concernant l'accident
Accident survenu le(jour): à(heure):. Nature, siège et conséquences des blessures produites par l'accident :
4. Enquête du comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail.
Analyse des causes de l'accident :
Mesures préconisées en vue d'en éviter le retour (et notamment actions de formation appropriées) :
Date de l'enquête :
Nom et qualité des personnes ayant effectué l'enquête :
Signature du chef d'établissement ou de son représentant :
Signature du représentant du personnel
au comité d'hygiène, de sécurité
et des conditions de travail :
(1) Mentionner également le nom de l'entreprise, son adresse, son activité économique et son code APE si la victime est un salarié mis à disposition par une entreprise extérieure ou un salarié d'une entreprise de travail temporaire.