NUMERO d'ordre

DATE DE L'ACHAT

du dépôt ou de l'apport

à l'échange

DESCRIPTION PRECISE

de l'objet (nature, dimensions,

style, signature

et éventuellement signes distinctifs),

pour les véhicules automobiles,

marque, type, numéro d'ordre

dans la série du type

(numéro à 17 chiffres),

couleur

NOM, PRENOM

ou dénomination sociale du vendeur,

du déposant ou de

l'apporteur à l'échange,

qualité ou profession,

domicile ou siège social

NATURE ET NUMERO de la pièce

d'identité présentée.

Indication de l'autorité

qui l'a délivrée et date

de la délivrance

PRIX

d'achat

(ou valeur vénale)

LE CAS

ECHEANT

décision de classement

ou d'inscription de l'objet (loi du 31 décembre 1913)