DÉCLARATION DE CONFORMITÉ " CE ".
Raison sociale et adresse (1),
déclare que le modèle d'équipement de protection individuelle décrit ci-après (2)
est conforme aux dispositions du décret n° ...
est identique au modèle d'équipement de protection individuelle ayant fait l'objet de l'attestation " CE " de type n° ........ délivrée par (3).
Fait à, le
Signature (4)
(1) En cas de mandataire ou de responsable de la première mise sur le marché, indiquer également la raison sociale et l'adresse du fabricant.
(2) Description (marque, type, numéro de série, etc.).
(3) Nom et adresse de l'organisme habilité.
(4) Nom et fonction du signataire.