La requête contient tous renseignements utiles à l'instruction de la demande d'indemnité et notamment l'indication :
a) Des nom, prénoms et demeure du demandeur ;
b) De la date, du lieu et des circonstances de l'infraction génératrice du dommage corporel ;
c) De la nature du dommage corporel subi ainsi que, s'il y a lieu, de l'incapacité totale temporaire de travail et de l'incapacité permanente qui en sont résultées ;
d) De la juridiction pénale éventuellement saisie de l'infraction ;
e) Des liens de parenté ou relations de droit ou de fait existant entre le demandeur et celui qui a personnellement souffert du dommage corporel lorsqu'il ne s'agit pas de la même personne ;
f) De la perte ou de la diminution de revenus, de l'accroissement de charges ou de l'inaptitude à exercer une activité professionnelle, qui sont la conséquence du dommage ;
g) Le cas échéant, des organismes publics ou privés dont relève le demandeur ou auprès desquels il est assuré et qui sont susceptibles de l'indemniser de tout ou partie du préjudice subi ;
h) Des raisons pour lesquelles il est dans l'impossibilité d'obtenir auprès de ces organismes ou de toute autre personne morale ou physique la réparation effective et suffisante de son préjudice ;
i) Des demandes de réparation ou d'indemnité déjà présentées et, en particulier, des actions en dommages-intérêts qui ont été engagées ainsi que des sommes qui lui ont déjà été versées en réparation d'une partie du préjudice ;
j) Du montant de l'indemnité réclamée devant la commission ;
k) De l'adresse où doivent être faites les notifications au demandeur.
La requête est accompagnée de toutes pièces justificatives.