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La requête contient tous renseignements utiles à l'instruction de la demande d'indemnité, et notamment l'indication :
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1° Des nom, prénoms, date et lieu de naissance et demeure du demandeur ;
\n
2° De la date, du lieu et des circonstances de l'infraction génératrice du dommage ;
\n
3° Des atteintes à la personne du demandeur ou des dommages causés à ses biens ;
\n
4° De la juridiction pénale éventuellement saisie de l'infraction ;
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5° Des liens de parenté ou relations de droit ou de fait existant entre le demandeur et celui qui a personnellement souffert du dommage s'il ne s'agit pas de la même personne ;
\n
6° Le cas échéant, des organismes publics ou privés dont relève le demandeur ou auprès desquels il est assuré et qui sont susceptibles de l'indemniser de tout ou partie du préjudice subi ;
\n
7° Des demandes de réparation ou d'indemnité déjà présentées et, en particulier, des actions en dommages-intérêts qui ont été engagées ainsi que des sommes qui ont déjà été versées au demandeur en réparation du préjudice ;
\n
8° Du montant de l'indemnité réclamée devant la commission ;
\n
9° De l'adresse à laquelle les notifications doivent être faites au demandeur.
\n
La requête est accompagnée de toutes pièces justificatives, notamment d'une copie du certificat médical initial et, le cas échéant, de toutes pièces attestant la consolidation, ainsi que de tout document permettant d'apprécier la perte ou la diminution des revenus, l'accroissement des charges ou l'inaptitude à exercer une activité professionnelle qui sont la conséquence du dommage.
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