Article ANNEXE AUTONOME ABROGE, en vigueur du au (Arrêté du 31 août 1993 RELATIF AUX MODALITES DE DESIGNATION ET DE CONSULTATION DES HYDROGEOLOGUES AGREES EN MATIERE D'HYGIENE PUBLIQUE)
Article ANNEXE AUTONOME ABROGE, en vigueur du au (Arrêté du 31 août 1993 RELATIF AUX MODALITES DE DESIGNATION ET DE CONSULTATION DES HYDROGEOLOGUES AGREES EN MATIERE D'HYGIENE PUBLIQUE)
COMPOSITION DE LA DEMANDE D'AGRÉMENT
La demande d'agrément comprend un acte de candidature daté et signé par le pétitionnaire et un dossier d'information.
I. Modèle de l'acte de candidature
Je soussigné demande à être nommé
hydrogéologue agréé en matière d'hygiène publique, pour le département
Conformément aux dispositions de l'arrêté du ministère chargé de la santé du 31 août 1993, je m'engage, dans l'hypothèse où ma demande serait retenue :
A ne pas utiliser le titre d'" hydrogéologue agréé en matière d'hygiène publique " à des fins commerciales et publicitaires, ni à titre personnel ni au titre de l'organisme dont je dépends ;
A refuser tout dossier pour lequel je serais intervenu ou serais susceptible d'intervenir au titre de la maîtrise d'oeuvre ou de la réglementation ;
A n'intervenir au titre d'hydrogéologue agréé en matière d'hygiène publique que sur demande du préfet ;
A instruire promptement et personnellement les dossiers communiqués ;
A observer un devoir de réserve pour tous les dossiers transmis ;
A ne percevoir, pour chaque consultation, d'indemnités financières autres que celles prévues par la réglementation générale ;
A transmettre, pour chaque affaire et sans délai, un exemplaire du rapport au pétitionnaire, au préfet du département et à l'hydrogéologue coordonnateur départemental.
Je prends acte du fait que tout manquement à ces règles peut entraîner le retrait immédiat de mon agrément, sur décision du préfet de région.
Je vous indique également que je suis prêt, si vous le souhaitez, à exercer la fonction de coordonnateur départemental ou de suppléant du coordonnateur (facultatif).
II. Eléments du dossier d'information
(à joindre à l'acte de candidature)
Nom :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Adresse personnelle, téléphone et télécopie (facultatif) :
Profession :
Service(s) ou organisme(s) où exerce le demandeur :
Fonction(s) exercée(s) :
Adresse(s) :
Téléphone et télécopie :
Date d'entrée en fonctions :
Diplômes d'enseignement supérieur obtenus (préciser l'université ou l'école qui ont délivré le diplôme ainsi que l'année d'obtention et joindre une copie certifiée du diplôme) :
Références professionnelles en matière de géologie et d'hydrogéologie (préciser les fonctions déjà exercées et les principaux travaux déjà réalisés) :
Activités hydrogéologiques exercées dans le département ou la région :
Activités hydrogéologiques exercées au titre de l'agrément hygiène publique :
Agréments déjà obtenus au titre de l'hygiène publique (préciser les départements, les années et les fonctions remplies :
hydrogéologue agréé, coordonnateur, suppléant) :
Autres départements de la région pour lesquels des agréments ont été sollicités :
Autres départements d'une autre région pour lesquels des agréments ont été sollicités :
Départements dans lesquels le demandeur s'est porté candidat à la fonction de coordonnateur et de suppléant :