1. Les certificats visés aux articles 77 et 78 de l'annexe II au code général des impôts sont établis sur une formule conforme au modèle ci-après.
2. Cette formule comprend deux parties :
a. Une partie détachable d'un format de 21 x 8 cm de couleur bleu pâle destinée à être jointe à la déclaration de revenus du bénéficiaire;
b. Une partie à conserver par celui-ci de couleur blanche qui comporte les renseignements visés à l'article 15-4o à l'exception du montant de l'impôt déjà versé au Trésor qui figure sur la première partie.
Les impressions portées sur l'ensemble du document sont de couleur bleu foncé.