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Article 5 AUTONOME ABROGE, en vigueur du 31/08/2006 au 28/02/2007 (Arrêté du 5 mars 2006 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale)

Les modalités de facturation des forfaits et suppléments mentionnés à l'article 1er sont définies aux I à III ci-dessous.

I. - Les forfaits " groupes homogènes de séjours " sont facturés dans les conditions suivantes :

1° Un seul GHS est facturé par séjour à l'exception des cas suivants :

a) La prise en charge du nouveau-né dans une unité d'obstétrique donne lieu à facturation d'un GHS en complément du GHS couvrant les prestations de séjour et de soins de la mère ;

b) Dans les établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, la réalisation d'un des actes figurant sur la liste 1 fixée à l'annexe 4 donne lieu à facturation d'un GHS couvrant les prestations afférentes à cet acte en sus du GHS couvrant les prestations de séjour et de soins délivrées au patient, à l'exception des cas où ce GHS est l'un de ceux figurant sur la liste 2 fixée à la même annexe ;

c) La réalisation d'un acte d'oxygénothérapie hyperbare donne lieu à facturation du GHS couvrant les prestations afférentes à cet acte en complément du GHS couvrant les prestations de séjour et de soins délivrées au patient ;

d) La réalisation d'un des actes de traitement de l'insuffisance rénale chronique figurant sur la liste 1 fixée à l'annexe 6 donne lieu à facturation d'un GHS couvrant les prestations afférentes à cet acte en complément du GHS couvrant les prestations de séjour et de soins délivrées au patient, à l'exception des cas où ce GHS est un de ceux figurant sur la liste 2 fixée à la même annexe.

2° A la production d'un seul GHM peuvent correspondre plusieurs GHS qui peuvent être facturés dans les conditions suivantes :

a) Lorsque les prestations de séjours et soins donnent lieu à production du GHM de soins palliatifs (23Z02Z), la prise en charge du patient donne lieu à facturation d'un des GHS suivants :

- le GHS 7957 lorsque le patient est pris en charge dans une unité de soins palliatifs identifiée pour cette activité et reconnue par contrat conclu entre l'établissement et l'agence régionale d'hospitalisation ;

- le GHS 7958 lorsque le patient est pris en charge dans un lit identifié pour cette activité et reconnu par contrat conclu entre l'établissement et l'agence régionale d'hospitalisation ;

- le GHS 7956 dans les autres cas.

b) Lorsque les prestations de séjours et soins délivrées au patient donnent lieu à production du GHM d'autogreffes de cellules souches hématopoïétiques (27Z03Z), la prise en charge du patient donne lieu à facturation d'un des GHS suivants :

- le GHS 9051 lorsque le séjour est inférieur ou égal à 11 jours ;

- le GHS 9052 lorsque le séjour est supérieur à 11 jours.

c) Lorsque les prestations de séjours et de soins délivrées au patient donnent lieu à production du GHM de techniques spéciales d'irradiation externe, en séances (28Z11Z) et qu'une séance d'irradiation externe par protonthérapie a été réalisée, la prise en charge du patient donne lieu à facturation du GHS 9515.

d) Lorsque les prestations de séjours et de soins délivrées au patient donnent lieu à la production du GHM de transplantations pulmonaires (27C04Z), la prise en charge du patient donne lieu à facturation d'un des GHS suivants :

- le GHS 8905 lorsqu'un acte de transplantation cardio-pulmonaire (DZEA004) a été réalisé ;

- le GHS 8902 dans les autres cas.

e) Lorsque les prestations de séjours et de soins délivrées au patient donnent lieu à la production du GHM de rythmologie interventionnelle (05K11Z), la prise en charge du patient donne lieu à facturation d'un des GHS suivants :

- le GHS 1690 dès lors que l'acte de destruction de foyer arythmogène atrial gauche par méthode physique par voie vasculaire transcutanée (DENF003) a été réalisé ;

- le GHS 1689 dans les autres cas.

f) Lorsque les prestations de séjours et de soins délivrées au patient donnent lieu à la production du GHM d'hémodialyse en centre (28Z04Z), la prise en charge du patient donne lieu à la facturation d'un des GHS suivants :

- le GHS 9520 lorsque le patient est pris en charge dans une unité d'hémodialyse en centre ;

- le GHS 9521 lorsque le patient est pris en charge en centre pour enfants ;

- le GHS 9522 lorsque le patient est pris en charge dans une unité de dialyse médicalisée.

g) Lorsque les prestations de séjour et de soins délivrées au patient donnent lieu à la production du GHM d'autres interventions pour obésité (10C10Z), la prise en charge du patient donne lieu à la facturation de l'un des GHS suivants :

- le GHS 3715 lorsqu'un des actes listés en annexe 9 a été réalisé ;

- le GHS 3716 dans les autres cas.

3° La prise en charge du patient dans une zone de surveillance de très courte durée définie au 3° des articles D. 6124-5 et D. 6124-12 du code de la santé publique, non suivie d'une hospitalisation dans un service de médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie de l'établissement, donne lieu, quelle que soit la durée de séjour dans cette zone, à facturation d'un GHS correspondant à un GHM de la catégorie majeure 24 définie à l'annexe IV de l'arrêté du 31 décembre 2003 susvisé, lorsqu'à l'issue de son passage dans la zone d'examen et de soins du service des urgences, l'état de santé du patient :

- présente un caractère instable ou que le diagnostic reste incertain ;

- nécessite une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne peuvent être délivrés que dans le cadre d'une hospitalisation ;

- nécessite la réalisation d'examens complémentaires ou d'actes thérapeutiques.

Lorsque l'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation du forfait ATU mentionné au I de l'article 6.

4° Lorsque la durée de séjour du patient est inférieure à la borne basse fixée par l'arrêté pris en application de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale fixant notamment les tarifs nationaux des prestations, le GHS est facturé sur la base de 50 % de son tarif, à l'exception des séjours à l'issue desquels le patient décède.

5° Lorsque la durée de séjour du patient est supérieure à la borne haute fixée par l'arrêté mentionné au 4° ci-dessus, un supplément dénommé " extrême haut " (EXH) est facturé pour chaque journée d'hospitalisation au-delà de cette borne.

6° Lorsque le patient est pris en charge dans une unité de réanimation, de soins intensifs ou de surveillance continue, un des suppléments suivants est facturé :

a) Un supplément dénommé " réanimation " (REA) pour chaque journée où le patient est pris en charge dans une unité de réanimation autorisée et qu'il présente un indice de gravité simplifié (IGS) d'une valeur supérieure ou égale à 15 et qu'un des actes de la liste 1 figurant en annexe 5 y a été effectué, ou que trois occurrences d'au moins un des actes de la liste 2 figurant à la même annexe y ont été effectuées. Pour les patients de moins de 16 ans, la valeur de l'IGS n'est pas prise en compte.

Les établissements pratiquant l'activité de réanimation à la date d'ouverture de la période de dépôt de demande d'autorisation mentionnés à l'article 5 du décret du 5 avril 2002 susvisé peuvent facturer ce supplément à compter de la notification de leur autorisation.

A titre transitoire, dans l'attente de la notification de l'autorisation de réanimation mentionnée au décret du 5 avril 2002 susvisé, les établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale peuvent facturer le supplément REA dès lors que les conditions relatives à la réalisation des actes et à la valeur de l'IGS définies ci-dessus sont remplies. A compter du rejet de la demande d'autorisation ou à l'issue de la période de dépôt de demande d'autorisation lorsque l'autorisation d'activité de réanimation n'a pas été demandée, ce supplément ne peut plus être facturé.

b) Un supplément dénommé " soins intensifs " (STF) pour chaque journée où le patient est pris en charge soit dans une unité de réanimation autorisée et que les conditions définies au a ne sont pas remplies, soit dans une unité de soins intensifs reconnue par contrat conclu entre l'établissement et l'agence régionale d'hospitalisation et répondant aux conditions techniques de fonctionnement définies aux articles D. 6124-104 à D. 6124-116 du code de la santé publique.

c) Un supplément dénommé " surveillance continue " (SRC) pour chaque journée où le patient est pris en charge dans une unité de surveillance continue reconnue par contrat conclu entre l'établissement et l'agence régionale d'hospitalisation et répondant aux conditions techniques de fonctionnement définies aux articles D. 6124-117 et D. 6124-118 du code de la santé publique.

7° Lorsque le patient est pris en charge dans un établissement ou un service bénéficiant d'un classement hors catégorie en application des dispositions de l'arrêté du 29 juin 1978 susvisé, les établissements mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale peuvent facturer un des suppléments suivants :

a) Un supplément dénommé " supplément soins particulièrement coûteux " (SRA) pour chaque journée où le patient est pris en charge soit dans un lit de réanimation classé en application des dispositions de l'annexe B de l'arrêté du 29 juin 1978 susvisé, soit dans un centre lourd de néphrologie et d'hémodialyse mentionné à l'annexe C du même arrêté, soit dans un lit classé en chirurgie à soins particulièrement coûteux en application des dispositions de l'annexe A du même arrêté et bénéficiant d'une reconnaissance de soins hautement coûteux en chirurgie ;

b) Un supplément dénommé " supplément surveillance continue " (SSC) pour chaque journée où le patient est pris en charge dans un lit de surveillance continue classé en application des dispositions de l'annexe B de l'arrêté du 29 juin 1978 susvisé.

Dès lors que l'établissement peut facturer un des suppléments mentionnés au 6°, il ne peut plus facturer les suppléments SRA et SSC.

8° Lorsque l'enfant est pris en charge en unité de néonatologie ou de réanimation néonatale ou pédiatrique, un des suppléments suivants est facturé en sus du GHS couvrant les prestations de séjour et de soins à l'exception du GHS n° 5803 :

a) Un supplément dénommé " néonatologie " (NN1) pour chaque journée où l'enfant est pris en charge dans une unité de néonatologie autorisée ;

b) Un supplément dénommé " néonatologie avec soins intensifs " (NN2) pour chaque journée où l'enfant est pris en charge soit dans un lit de soins intensifs d'une unité de néonatologie autorisée soit dans un lit d'une unité de réanimation néonatale ou pédiatrique autorisée et que les conditions définies au c ne sont pas remplies ;

c) Un supplément dénommé " réanimation néonatale " (NN3) pour chaque journée où l'enfant est pris en charge dans une unité de réanimation néonatale ou pédiatrique autorisée et qu'un des actes de la liste 1 figurant en annexe 5 y a été effectué, ou que trois occurrences d'au moins un des actes de la liste 2 figurant à la même annexe y ont été effectuées.

9° Pour la facturation des suppléments prévus aux 6° et 8°, lorsque le patient ou l'enfant est présent moins d'une journée dans l'unité ou le lit, un supplément est facturé.

10° Lorsque le patient est pris en charge moins d'une journée, à l'exception des cas où il est pris en charge dans un service d'urgence et des cas où la prestation nécessite l'utilisation du secteur opératoire du fait de la nature de l'acte, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent :

- une admission dans une structure d'hospitalisation individualisée mentionnée à l'article D. 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ;

- un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l'anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ;

- l'utilisation d'un lit ou d'une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l'acte ou justifiée par l'état de santé du patient.

Lorsque l'une de ces conditions n'est pas remplie, la prise en charge du patient donne lieu à facturation de consultations ou actes mentionnés à l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale ou réalisés en médecine de ville.

Pour les cas où la prestation nécessite l'utilisation du secteur opératoire du fait de la nature de l'acte réalisé, la prise en charge du patient peut donner lieu à facturation du GHS 9600 ou du GHS 9601 dans les conditions suivantes :

- le GHS 9600 lorsque les prestations de séjours et de soins délivrées au patient donnent lieu à la production d'un des GHM d'endoscopie suivants : 24K25Z ; 24K27Z ; 24K29Z ; 24K31Z ; 24K33Z ; 24K34Z ; 24K35Z ;

- le GHS 9601 lorsque les prestations de séjours et de soins délivrées au patient donnent lieu à la production d'un des GHM suivants : 24C37Z ; 24C48Z ; 24M17Z ; 24M18Z ; 24M33Z..

11° a) Dans l'attente de la notification de l'autorisation de traitement de l'insuffisance rénale chronique par épuration extrarénale délivrée en application des dispositions de l'article R. 6122-25 du code de la santé publique, les établissements de santé disposant d'une autorisation en application des dispositions de l'article R. 712-2 du code de la santé publique peuvent facturer les forfaits suivants :

- dans les établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, par dérogation au f du 2° du I du présent article, les forfaits GHS couvrant les prestations de séjour et de soins afférentes au traitement de l'insuffisance rénale chronique figurant sur la liste 1 de l'annexe 7 ;

- dans les établissements de santé mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, les forfaits D couvrant les prestations de séjour et de soins afférentes au traitement de l'insuffisance rénale chronique figurant sur la liste 2 de l'annexe 7.

b) A compter de la notification de l'autorisation délivrée en application des dispositions de l'article R. 6122-25 du code de la santé publique et jusqu'en 2012, les établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale facturent les forfaits D couvrant les prestations de séjour et de soins afférentes au traitement de l'insuffisance rénale chronique figurant sur la liste 3 de l'annexe 7.

L'un des forfaits figurant en annexe 7 peut être facturé en sus du GHS couvrant les prestations de séjour et de soins délivrées au patient, à l'exception des cas où ce GHS est l'un de ceux figurant sur la liste 2 fixée à l'annexe 6, lorsqu'un des actes de traitement de l'insuffisance rénale chronique figurant sur la liste 1 fixée en annexe 6 est réalisé.

II. - Un forfait " groupe homogène de tarifs " est facturé pour chaque journée où le patient est hospitalisé à son domicile. Lorsque le patient est hospitalisé moins d'une journée, un forfait est facturé. Ce forfait peut être facturé en sus d'un GHS correspondant aux catégories majeures 24 ou 28 définies à l'annexe IV de l'arrêté du 31 décembre 2003 susvisé.

III. - Un forfait " dialyse à domicile et autodialyse " est facturé pour chaque séance d'hémodialyse ou d'autodialyse réalisée en dehors d'un établissement de santé ou, dans le cadre de la dialyse péritonéale, pour chaque semaine de traitement. Les forfaits de dialyse péritonéale peuvent être facturés en sus d'un GHS.