Tableaux de garanties
Les tableaux de garanties sont conformes aux dispositions des contrats responsables, prévues par l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale, R. 871-1 et suivants du code de la sécurité sociale ainsi qu'au panier de soin minimum ANI prévu par les articles L. 911-7 du code de la sécurité sociale, D. 911-1 et suivants du code de la sécurité sociale.
| Prestations | Remboursements y compris AMO | |||
|---|---|---|---|---|
| Base | Base + option 1 | Base + option 2 | Base + option 3 | |
| Hospitalisation | ||||
| Honoraires, actes et soins (Actes de chirurgie, anesthésie, obstétrique, et autres actes pratiqués en hospitalisation.) | ||||
| Médecins signataires DPTM | 135 % BR | 170 % BR | 220 % BR | 535 % BR |
| Médecins non-signataires DPTM | 115 % BR | 130 % BR | 180 % BR | 180 % BR |
| Participation du patient [1] | Frais Réels | Frais Réels | Frais Réels | Frais Réels |
| Séjours | ||||
| Frais de séjour en secteur conventionné | 145 % BR | 170 % BR | 220 % BR | 545 % BR |
| Frais de séjour en secteur non conventionné | 145 % BR | 170 % BR | 220 % BR | 245 % BR |
| Forfait journalier hospitalier | Frais Réels | Frais Réels | Frais Réels | Frais Réels |
| Forfait patient urgences | Frais Réels | Frais Réels | Frais Réels | Frais Réels |
| Chambre particulière avec ou sans nuitée (= ambulatoire) en médecine, chirurgie, psychiatrie, soins de suite et de réadaptation (convalescence, rééducation...) [2] | 15 €/ jour | 70 €/ jour | 70 €/ jour | 70 €/ jour |
| Frais d'accompagnement [3] Pour un enfant de moins de 10 ans inscrit au contrat (âge apprécié à la date des soins). | Néant | 35 €/ jour | 35 €/ jour | 35 €/ jour |
| Lit d'accompagnement [4] | 15 €/ jour | 25 €/ jour | 30 €/ jour | 35 €/ jour |
| Soins courants | ||||
| Honoraires médicaux | ||||
| Consultations, visites des médecins généralistes et spécialistes | ||||
| Médecins signataires DPTM | 120 % BR | 140 % BR | 190 % BR | 250 % BR |
| Médecins non-signataires DPTM | 100 % BR | 115 % BR | 165 % BR | 200 % BR |
| Sages-femmes | 120 % BR | 140 % BR | 190 % BR | 250 % BR |
| Honoraires paramédicaux | ||||
| Auxiliaires médicaux dont infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues | 100 % BR | 125 % BR | 175 % BR | 250 % BR |
| Analyses et examens de laboratoire | ||||
| Remboursés par l'AMO | 100 % BR | 125 % BR | 175 % BR | 250 % BR |
| Non remboursés par l'AMO | 50 % des frais réels dans la limite de 115 € par année civile et par bénéficiaire | 50 % des frais réels dans la limite de 115 € par année civile et par bénéficiaire | 50 % des frais réels dans la limite de 115 € par année civile et par bénéficiaire | 50 % des frais réels dans la limite de 115 € par année civile et par bénéficiaire |
| Actes d'imagerie | ||||
| Médecins signataires DPTM | 100 % BR | 135 % BR | 185 % BR | 250 % BR |
| Médecins non-signataires DPTM | 100 % BR | 115 % BR | 165 % BR | 200 % BR |
| Actes techniques médicaux et de chirurgie | ||||
| Médecins signataires DPTM | 100 % BR | 135 % BR | 185 % BR | 250 % BR |
| Médecins non-signataires DPTM | 100 % BR | 115 % BR | 165 % BR | 200 % BR |
| Participation du patient [1] | Frais Réels | Frais Réels | Frais Réels | Frais Réels |
| Médicaments | ||||
| Médicaments à service médical rendu important | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| Médicaments à service médical rendu modéré | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| Médicaments à service médical rendu faible | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| Matériel médical | ||||
| Accessoires, appareillages, orthopédie et autres prothèses remboursées par l'AMO (hors auditives, dentaires, optiques, capillaires et mammaires) | 125 % BR | 150 % BR | 175 % BR | 250 % BR |
| Prothèses capillaires et implants mammaires remboursés par l'AMO | 100 % BR + 250 € (forfait par année civile et par bénéficiaire) | 100 % BR + 250 € (forfait par année civile et par bénéficiaire) | 100 % BR + 250 € (forfait par année civile et par bénéficiaire) | 100 % BR + 250 € (forfait par année civile et par bénéficiaire) |
| Transports | ||||
| Transports prescrits remboursés par l'AMO | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| Prestations | Remboursements y compris AMO | |||
|---|---|---|---|---|
| Base | Base + option 1 | Base + option 2 | Base + option 3 | |
| Dentaire | ||||
| Soins, actes et consultations | 125 % BR | 150 % BR | 200 % BR | 275 % BR |
| Orthodontie remboursée par l'AMO | 175 % BR | 225 % BR | 275 % BR | 325 % BR |
| Soins et prothèses 100 % santé (tels que définis réglementairement) | ||||
| Panier de remboursement défini selon la localisation dentaire et le matériau utilisé | ||||
| Le professionnel de santé a l'obligation de vous proposer au moins un équipement « 100 % santé » et d'établir un devis. | ||||
| Prothèses | Frais Réels | Frais Réels | Frais Réels | Frais Réels |
| Prothèses hors 100 % santé | ||||
| Panier de remboursement selon la localisation dentaire et le matériau utilisé | ||||
| Panier à honoraires maitrisés – Actes soumis à des honoraires limites de facturation | ||||
| Inlays onlays | 270 % BR | 320 % BR | 370 % BR | 420 % BR |
| Prothèses | 270 % BR | 370 % BR | 470 % BR | 570 % BR |
| Panier à honoraires libres | ||||
| Inlays onlays | 270 % BR | 320 % BR | 370 % BR | 420 % BR |
| Prothèses | 270 % BR | 370 % BR | 470 % BR | 570 % BR |
| Actes non remboursés par l'AMO | ||||
| Implantologie | 400 € par année civile et par bénéficiaire | 425 € par année civile et par bénéficiaire | 450 € par année civile et par bénéficiaire | 500 € par année civile et par bénéficiaire |
| Parodontologie | 400 € par année civile et par bénéficiaire | 400 € par année civile et par bénéficiaire | 400 € par année civile et par bénéficiaire | 400 € par année civile et par bénéficiaire |
| Prothèses | Néant | 150 % BRR | 200 % BRR | 300 % BRR |
| Optique | ||||
| 1 monture et 2 verres tous les deux ans de date à date pour les adultes et enfants de 16 ans et plus (période ramenée à un an en cas de renouvellement anticipé prévu à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale). 1 monture et 2 verres tous les ans de date à date pour les enfants de moins de 16 ans. Possibilité de combiner des équipements de Classe A et Classe B (verres classe A + monture classe B, et inversement) Équipements 100 % santé (tels que définis réglementairement) (verres et/ ou monture) Classe A Le professionnel de santé a l'obligation de vous proposer au moins un équipement « 100 % santé » et d'établir un devis. |
||||
| Monture | Frais Réels | Frais Réels | ||
| Verres : tous types de correction | Frais Réels | Frais Réels | ||
| Prestations d'appairage | Frais Réels | Frais Réels | ||
| Équipements hors 100 % santé (verres et/ ou monture) Classe B – Tarifs libres | ||||
| Monture | 100 € | 100 € | 100 € | 100 € 100 % BR + 127 € |
| Verre simple (forfait par verre) | 100 % BR + 80 € | 100 % BR + 99 € | 100 % BR + 110 € | |
| Verre complexe (forfait par verre) | 100 % BR + 80 € | 100 % BR + 99 € | 100 % BR + 110 € | 100 % BR + 127 € |
| Verre très complexe (forfait par verre) | 100 % BR + 80 € | 100 % BR + 99 € | 100 % BR + 110 € | 100 % BR + 127 € |
| Autres prestations sur verres et monture : filtres, prismes et adaptation de la prescription | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| Lentilles | ||||
| Lentilles remboursées par l'AMO | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| + 120 € (forfait par année civile et par bénéficiaire) | + 140 € (forfait par année civile et par bénéficiaire) | + 160 € (forfait par année civile et par bénéficiaire) | + 220 € (forfait par année civile et par bénéficiaire) | |
| Lentilles non remboursées par l'AMO | 120 € par année civile et par bénéficiaire | 140 € par année civile et par bénéficiaire | 160 € par année civile et par bénéficiaire | 220 € par année civile et par bénéficiaire |
| Chirurgie réfractive non remboursée par l'AMO | 205 € par œil, par année civile et par bénéficiaire | 270 € par œil, par année civile et par bénéficiaire | 160 € par année civile et par bénéficiaire | 510 € par œil, par année civile et par bénéficiaire |
| Aides auditives | ||||
| Une aide auditive tous les 4 ans par oreille de date à date Équipement 100 % santé (tel que défini réglementairement) Classe I. – Soumis à des prix limites de vente Le professionnel de santé a l'obligation de vous proposer au moins un équipement « 100 % santé » et d'établir un devis. |
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| Aides auditives | Frais Réels | Frais Réels | Frais Réels | Frais Réels |
| Équipement hors 100 % santé Classe II. – Tarifs libres | ||||
| Aides auditives jusqu'à 20 ans inclus ou atteint de cécité | 100 % BR | 120 % BR | 120 % BR | 120 % BR |
| Aides auditives plus de 20 ans | 100 % BR | 125 % BR | 175 % BR | 250 % BR |
| Accessoires, entretien, piles, réparations | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| Naissance | ||||
| Allocation naissance [5] | 230 € | 335 € | 430 € | 530 € |
| Bien-être et prévention | ||||
| Acupuncteurs, auriculothérapeutes, bio-kinergie, chiropracteurs, étiopathes, hypnose médicale, kiné méthode Mézières, mésothérapeutes, micro-kinésithérapie, ostéopathes, TENS neurostimulations électriques transcutanées, réflexologues, sophrologues [6] | 80 € par année civile et par bénéficiaire | 120 € par année civile et par bénéficiaire | 120 € par année civile et par bénéficiaire | 140 € par année civile et par bénéficiaire |
| Psychomotriciens, ergothérapeutes [6] | 35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 10 séances par année civile | 35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 10 séances par année civile | 35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 10 séances par année civile | 35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 10 séances par année civile |
| Psychologues [6] | 35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 5 séances par année civile | 35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 5 séances par année civile | 35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 5 séances par année civile | 35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 5 séances par année civile |
| Diététiciens [6] | 35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 5 séances par année civile | 35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 5 séances par année civile | 35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 5 séances par année civile | 35 € par séance et par bénéficiaire dans la limite de 5 séances par année civile |
| Pilules et patchs contraceptifs prescrits non remboursés par l'AMO | 60 € par année civile et par bénéficiaire | 60 € par année civile et par bénéficiaire | 60 € par année civile et par bénéficiaire | 60 € par année civile et par bénéficiaire |
| Vaccins prescrits non remboursés par l'AMO (uniquement injections) | 110 € par année civile et par bénéficiaire | 110 € par année civile et par bénéficiaire | 110 € par année civile et par bénéficiaire | 110 € par année civile et par bénéficiaire |
| Ostéodensitométrie non remboursée par l'AMO | 50 % des Frais Réels dans la limite de 115 € par année civile et par bénéficiaire | 50 % des Frais Réels dans la limite de 115 € par année civile et par bénéficiaire | 50 % des Frais Réels dans la limite de 115 € par année civile et par bénéficiaire | 50 % des Frais Réels dans la limite de 115 € par année civile et par bénéficiaire |
| Tous les actes de prévention pris en charge par l'AMO sont remboursés à 100 % BR | ||||
| B. – R. = base de remboursement (tarif officiel assurance maladie) B. – RR = base de remboursement reconstituée A. – MO = assurance maladie obligatoire Le service médical rendu est évalué par la haute autorité de santé D. – PTM = Dispositif de Pratique Tarifaire Maitrisée Soins à l'étranger : les prestations exprimées en forfait, prenant en charge des actes non remboursés par l'assurance maladie obligatoire, n'ouvrent droit à aucun remboursement de l'organisme assureur si les actes ont été engagés à l'étranger [1] Pour les actes techniques médicaux supérieurs à 120 €. [2] Prise en charge de la chambre particulière avec ou sans nuitée (= ambulatoire). Prise en charge dans la limite des tarifs signés par convention. Durée illimitée en médecine et chirurgie. Durée limitée à 60 jours par année civile en psychiatrie, 90 jours par année civile en soins de suite et réadaptation, maison de repos et convalescence et en maison d'enfants à caractère sanitaire, 240 jours par année civile en centre agréé de rééducation [3] Nuitée, repas pour un accompagnant sur présentation de factures dédiées à la restauration ou à l'hébergement et du bulletin d'hospitalisation. Limité à 30 jours par année civile. [4] Nuitées pour un accompagnant sur présentation de factures dédiées à l'hébergement. Versés sous condition que l'hospitalisé soit inscrit au contrat [5] Versement effectué en intégralité sur présentation de l'acte de naissance sans obligation d'inscription de l'enfant. Ce forfait est versé sur le dossier de la mère ou à défaut du père. [6] Praticiens recensés au répertoire ADELI ou exerçant dans un établissement recensé au répertoire FINESS Les pourcentages s'appliquent sur la base de remboursement de la sécurité sociale dans la limite des dépenses réelles et dans le respect du parcours de soins. En fonction du type d'acte, les prestations sont définies par rapport à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), à la classification commune des actes médicaux (CCAM) ou à la tarification à l'activité (TAA). Le taux du régime général de la sécurité sociale peut varier en fonction de la situation personnelle (en cas d'ALD par exemple) ou du régime obligatoire d'affiliation (régimes spéciaux), sans que cette variation au titre ALD ou régimes spéciaux ne puisse être répercutée sur le montant total de remboursement. |
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