La couverture a pour objet d'assurer le remboursement de tout ou partie des frais médicaux, chirurgicaux et d'hospitalisation. Les garanties sont établies sur la base de la législation et de la réglementation de l'assurance maladie en vigueur, au moment de la conclusion du présent accord. Ces garanties seront revues en cas de changement de ladite réglementation.
Les garanties qui comprennent le remboursement de la sécurité sociale figurent dans le tableau ci-après. Pour les actes réalisés hors du parcours de soins, le remboursement est limité au ticket modérateur.
La couverture respecte les exigences posées par l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale relatif aux contrats dits « responsables » et les décrets pris pour son application (R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale). Les prestations qui incluent le remboursement de la sécurité sociale ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du participant après les remboursements de toute nature auxquels il a droit.
(Tableau (1) (2) non reproduit, consultable en ligne sur le site Légifrance, rubrique Bulletins officiels des conventions collectives.)
https://www.legifrance.gouv.fr/download/file/pdf/boc_20200039_0000_0021.pdf/BOCC
(1) Le tableau de garanties est étendu sous réserve du respect du cahier des charges des contrats responsables, prévu à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale, concernant le remboursement sans reste à charge des équipements d'optique de classe A et le plafonnement de la prise en charge des équipements d'optique de classe B, tel que précisés par l'arrêté du 3 décembre 2018 portant modification des modalités de prise en charge de dispositifs médicaux et prestations associées pour la prise en charge d'optique médicale au chapitre 2 du titre II de la liste prévue à l'article L. 165-1 (LPP) du code de la sécurité sociale.
(Arrêté du 2 avril 2021 - art. 1)
(2) Dans le tableau de garanties, le terme : « Audiens » est exclu de l'extension, en application de la jurisprudence du Conseil constitutionnel (décision n° 2013-672 DC du 13 juin 2013).
(Arrêté du 2 avril 2021 - art. 1)