Respect des critères de responsabilité
Les présentes garanties sont en conformité avec les exigences posées par l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale relatif aux contrats dits « responsables » ou « aidés » et les décrets pris pour son application (notamment le décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005). En conséquence :
– la participation forfaitaire (actes et consultations de médecins, actes de biologie médicale) et les franchises médicales (médicaments, actes d'auxiliaires médicaux, transports) laissées à la charge de chaque patient, instaurées par l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, ne sont pas remboursées ;
– hors parcours de soins coordonnés, aucune majoration de la participation de l'assuré (ticket modérateur) prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale n'est prise en charge. Il en sera de même lorsque le patient n'autorisera pas un professionnel de santé à accéder à son dossier médical personnel ;
– hors parcours de soins coordonnés, les dépassements d'honoraires de spécialistes sur les actes cliniques et techniques ne sont pris en charge qu'au-delà du montant du dépassement autorisé défini par la convention médicale de janvier 2005 pour les actes cliniques de spécialistes de secteur 1.
Les obligations de prise en charge prévues en cas de respect du parcours de soins coordonnés sont respectées. De même, la participation de l'assuré (ticket modérateur) pour au moins deux des prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard d'objectifs de santé publique, figurant sur la liste définie par l'arrêté ministériel du 8 juin 2006, est intégralement prise en charge.
Etendue des garanties
Tous les frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, soins dentaires, etc. entrant dans la nomenclature et ayant donné lieu à remboursement de la sécurité sociale entrent en considération pour la détermination des prestations versées par l'organisme assureur désigné dans les conditions et limites prévues au tableau ci-après.
Dans certains cas, les frais non remboursés par la sécurité sociale peuvent donner lieu à remboursement dans les conditions prévues au tableau ci-après.
En aucun cas, l'organisme assureur ne prendra en charge les dépassements d'honoraires ne faisant pas l'objet d'une déclaration à la sécurité sociale.
Personnes garanties
Le participant est le seul bénéficiaire obligatoire de la garantie frais de santé « isolé ».
Cependant, il a également droit, dans le cadre de cotisations supplémentaires facultatives décrites à la section « 11. Financement », au remboursement des frais engagés par :
– le conjoint, la personne liée au participant par un pacte civil de solidarité (Pacs) ou le concubin. Le concubin doit vivre sous le même toit que le participant, tous deux étant libres de tout lien conjugal et de tout lien de Pacs ;
– les enfants célibataires ou ceux du conjoint, de la personne liée au participant par un Pacs ou du concubin :
–– considérés par la sécurité sociale comme à la charge du participant, de son conjoint, de son partenaire de Pacs ou de son concubin, en application de l'article L. 313-3 du code de la sécurité sociale ;
–– âgés de moins de 24 ans et finissant leur cycle secondaire ;
–– âgés de moins de 28 ans s'ils justifient de la poursuite de leurs études, y compris dans l'Union européenne, et sont affiliés à un régime obligatoire de protection sociale au titre du régime des étudiants ou des assurés volontaires ;
–– âgés de moins de 26 ans, sous contrat d'apprentissage et sous réserve qu'ils ne bénéficient pas d'un régime de prévoyance au titre de leur activité salariée ;
–– âgés de moins de 26 ans, titulaires d'un contrat d'adaptation, d'orientation, de qualification jeune, emploi-solidarité, contrat d'insertion dans la vie civile (CIVIS), ou d'un contrat similaire, sous réserve qu'ils ne bénéficient pas d'un régime de prévoyance au titre de cette activité ;
–– âgés de moins de 26 ans à condition qu'ils soient à la recherche d'un premier emploi, inscrits à Pôle emploi, et qu'ils soient fiscalement et socialement à charge ;
–– handicapés, quel que soit leur âge, s'ils sont titulaires avant leur 21e anniversaire de la carte d'invalide civil ;
– les ascendants du participant, de son conjoint, de son partenaire de Pacs ou de son concubin à charge au sens de la sécurité sociale.
Cas des départs en retraite
Les participants ayant plus de 10 ans d'ancienneté dans un établissement appliquant la convention collective nationale des casinos (IDCC n° 2257) et toujours en activité dans un casino de la branche au moment de leur départ en retraite peuvent continuer à bénéficier des garanties frais de santé définies ci-après, sous réserve du paiement intégral de la cotisation (part employeur et part salarié) visée à la section « 11. Financement ».
Ce maintien des garanties frais de santé intervient en complément des dispositions de l'article 4 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 dite loi Evin.
Montant des prestations
Les prestations ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du participant ou de ses ayants droit bénéficiaires du régime après les remboursements de toute nature auxquels ils ont droit.
Pour la maternité ou l'adoption d'un enfant de moins de 12 ans, la garantie a pour objet le versement d'une indemnité forfaitaire. »
Les prestations indiquées dans le tableau ci-après sont exprimées en complément des prestations en nature des assurances maladie et maternité de la sécurité sociale.
Figurent en gras, dans le tableau, les modifications apportées par le présent avenant sur les postes prothèses dentaires (carence), optique (montant de la prestation verres et carence) et cures thermales (montant de la prestation).
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Nature des frais |
Montant des prestations |
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Honoraires médicaux : Consultations, visites de généralistes et spécialistes Actes de spécialistes |
30 % de la base de remboursement 40 % de la base de remboursement |
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Frais pharmaceutiques |
Ticket modérateur |
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Frais d'analyses médicales |
40 % de la base de remboursement |
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Frais d'auxiliaires médicaux |
40 % de la base de remboursement |
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Radiologie, échographie |
30 % de la base de remboursement |
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Hospitalisation (y compris maternité) : Frais de séjour (1) Honoraires chirurgicaux (actes de chirurgie, actes d'anesthésie, actes techniques médicaux, actes d'obstétrie) Forfait hospitalier Chambre particulière Frais de lit d'accompagnant (hospitalisation d'un enfant à charge de moins de 12 ans) Transport en ambulance |
110 % de la base de remboursement 110 % de la base de remboursement 100 % des frais réels 25 € par jour 15 € par jour Ticket modérateur |
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Dentaire : Soins dentaires Prothèses dentaires (3) (y compris les inlays et les onlays) remboursées par la sécurité sociale ou non remboursées Implants (maximum 2 implants par an et par bénéficiaire) Soins orthodontiques remboursés ou, pour les enfants de moins de 18 ans, non remboursés par la sécurité sociale |
30 % de la base de remboursement 250 % de la base de remboursement 250 % de la base de remboursement (sur une base de SPR 90) 160 % de la base de remboursement |
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Optique (3) Verres de lunettes Adulte : limité à une paire de verres tous les 2 ans, sauf si changement de dioptrie d'au moins + 5 Enfant de moins de 18 ans : limité à une paire de verres par an |
3,5 % du PMSS (2) par verre |
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Myopie ou hypermétropie (sphère, en dioptrie) |
Astigmatisme |
Verres unifocaux |
Verres multifocaux |
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De 0 à 2 |
De 0 à 2 |
0,50 % PMSS (2) |
4,10 % PMSS (2) |
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De 0 à 2 |
De 2,25 à 4 |
1,10 % PMSS (2) |
4,70 % PMSS (2) |
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De 2,25 à 4 |
De 0 à 2 |
1,10 % PMSS (2) |
4,70 % PMSS (2) |
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De 2,25 à 4 |
De 2,25 à 4 |
1,80 % PMSS (2) |
5,70 % PMSS (2) |
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De 4,25 à 6 |
De 0 à 2 |
1,80 % PMSS (2) |
5,70 % PMSS (2) |
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De 4,25 à 6 |
De 2,25 à 4 |
3,40 % PMSS (2) |
6,70 % PMSS (2) |
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Supérieur ou égal à 6,25 |
Tous cylindres |
3,40 % PMSS (2) |
6,70 % PMSS (2) |
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Toutes sphères |
Supérieur ou égal à 4,25 |
3,40 % PMSS (2) |
6,70 % PMSS (2) |
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Montures de lunettes (une monture par an et par bénéficiaire) Lentilles correctrices, jetables ou non jetables (remboursées ou non remboursées par la sécurité sociale) Chirurgie réfractive (opération de la myopie) |
80 € 100 € par an et par bénéficiaire 350 € par œil et par bénéficiaire |
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Orthopédie, appareillage, prothèses autres que dentaires |
65 % de la base de remboursement |
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Cures thermales y compris les frais de transport et d'hébergement (remboursées par la sécurité sociale) |
20 % du PMSS
(2) avec limitation à 21 jours |
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Maternité et adoption d'un enfant de moins de 12 ans |
Forfait 15 % du PMSS (2), |
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Actes de prévention (définis par arrêté ministériel du 8 juin 2006) : - détartrage annuel complet - scellement prophylactique des puits, sillons et fissures avant 14 ans (dentaire) - bilan initial des troubles du langage oral ou écrit avant 14 ans - dépistage de l'hépatite B - dépistage des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans |
Ticket modérateur |
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- acte d'ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans - vaccinations (diphtérie, tétanos et poliomyélite ; coqueluche avant 14 ans ; hépatite B avant 14 ans ; BCG avant 6 ans ; rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ; haemophilus influenzae B - vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois) |
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(1) Dans le cas d'une hospitalisation dans un établissement non conventionné, c'est le prix unitaire indiqué sur la facture qui sert de base de remboursement. (2) PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale. Le plafond retenu est celui en vigueur au 1er janvier de l'exercice au cours duquel s'est produit l'événement. (3) Carence de 1 mois sur les postes prothèses dentaires et optique pour les nouveaux embauchés. |
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