À compter de la date d'effet du présent avenant le tableau figurant à l'article 2 intitulé « Garanties » de l'accord du 30 septembre 2014, tel que modifié par l'avenant du 18 septembre 2018 est remplacé par le tableau de garanties suivant :
| Les garanties s'expriment en complément de la sécurité sociale, dans la limite des frais réellement engagés | Base conventionnelle obligatoire |
|---|---|
| Hospitalisation* | |
| Chirurgie – hospitalisation | |
| Frais de séjour, salle d'opération, pharmacie et autres frais médicaux | Conv. : 100 % FR limité à 100 % BR |
| Non conv. : 80 % FR limité à 150 % BR reconstituée | |
| Honoraires : actes de chirurgie, actes d'obstétrique, actes d'anesthésie, actes techniques médicaux, et autres honoraires – OPTAM et OPTAM-CO | Conv. : 100 % FR limité à 150 % BR |
| Honoraires : actes de chirurgie, actes d'obstétrique, actes d'anesthésie, actes techniques médicaux, et autres honoraires – non-OPTAM et non OPTAM-CO | Conv. : 100 % FR limité à 100 % BR |
| Non conv. : 80 % FR limité à 100 % BR reconstituée | |
| Forfait journalier hospitalier | Pris en charge intégralement |
| Forfait acte lourd | Pris en charge intégralement |
| Chambre particulière y compris maternité | 2,4 % du PMSS/ jour |
| Lit accompagnant pour enfant de moins de 12 ans | 1,3 % du PMSS/ jour |
| Transport accepté par la sécurité sociale | 100 % TM |
| Soins courants | |
| Généraliste (consultations, visites, actes techniques médicaux et actes de petite chirurgie) – OPTAM et OPTAM CO | 100 % BR |
| Généraliste (consultations, visites, actes techniques médicaux et actes de petite chirurgie) – non-OPTAM et non OPTAM CO | 80 % BR |
| Spécialiste (consultations, visites, actes techniques médicaux et actes de petite chirurgie) – OPTAM et OPTAM CO | 150 % BR |
| Spécialiste (consultations, visites, actes techniques médicaux et actes de petite chirurgie) – non-OPTAM et non OPTAM CO | 130 % BR |
| Auxiliaires médicaux | 100 % BR |
| Actes d'imagerie médicale, actes d'échographie, Doppler … – OPTAM | 130 % BR |
| Actes d'imagerie médicale, actes d'échographie, Doppler … – non-OPTAM | 100 % BR |
| Analyses | 100 % BR |
| Pharmacie | |
| Médicaments à service médical rendu (SMR) « majeur » ou « important » | TM |
| Médicament à service médical rendu (SMR) « modéré » | TM |
| Médicament à service médical rendu (SMR) « faible » | TM |
| Aides auditives | |
| Équipement 100 % santé [1] [2] | 100 % santé |
| Équipement à tarif libre [1] [2] | 200 % BR |
| Piles | TM |
| Dentaire | |
| Soins | 155 % BR |
| Soins et prothèses dentaires 100 % santé [3] | 100 % santé |
| Soins et prothèses dentaires à tarifs maîtrisés [3] | |
| – prothèses fixes | 300 % BR |
| – inlay-Core | 250 % BR |
| – prothèses transitoires | 300 % BR |
| – inlay onlay | 200 % BR |
| – prothèses amovibles | 300 % BR |
| Soins et prothèses dentaires à tarifs libres | |
| – prothèses fixes | 300 % BR |
| – inlay-Core | 250 % BR |
| – prothèses transitoires | 300 % BR |
| – inlay onlay | 200 % BR |
| – prothèses amovibles | 300 % BR |
| Orthodontie acceptée par le régime obligatoire | 250 % BR |
| Implants, (limités à 3 implants par bénéficiaires et par an) | 18 % du PMSS |
| Parodontologie | 5 % PMSS/ an/ personne |
| Optique | |
| Équipement « 100 % santé » [1] [4] [5] | |
| – monture | 100 % santé |
| – par verre | 100 % santé |
| Équipement à tarif libre [1] [4] [5] [6] | |
| – monture | 100 € |
| – par verre | |
| – simple | 2,80 % du PMSS |
| – complexe | 4,30 % du PMSS |
| – très complexe | 4,80 % du PMSS |
| Adaptation de la correction effectuée par l'opticien | TM |
| Verres avec filtre | TM |
| Autres suppléments (prisme, système antiptosis, verres iséiconiques) | TM |
| Lentilles acceptées par le régime obligatoire | TM + 4,60 % du PMSS/ an |
| Lentilles refusées par le régime obligatoire | 4,60 % du PMSS/ an |
| Opérations de chirurgie correctrice de l'œil | 13 % du PMSS/ œil |
| Autres | |
| Orthopédie | 200 % BR |
| Maternité (par enfant y compris adoption d'un enfant de moins de 10 ans) | 10 % du PMSS |
| Cures thermales (acceptées) | 10 % du PMSS |
| Médecine douce ostéopathie, acupuncture, chiropractie** | 40 €/ séance maxi 3/ an/ bénéficiaire |
| Vaccins prescrits sur ordonnance par un médecin | 3 % PMSS |
| Sevrage tabagique prescrit par un médecin | 50 €/ an/ bénéficiaire |
| Actes de prévention | |
| Détartrage complet sus et sous gingival des dents | 100 % BR |
| Dépistage de l'hépatite B | 100 % BR |
| Consultation prescrite par un médecin chez un diététicien enfant-12 ans 30 € maximum |
30 € maximum |
| Examen de dépistage de l'ostéoporose entre 45 à 59 ans | 50 € maximum/ an/ bénéficiaire |
| FR : frais réels BR : base de remboursement TM : ticket modérateur PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale OPTAM/ OPTAM-CO : option pratique tarifaire maîtrisée/ option pratique tarifaire maîtrisée – chirurgie obstétrique. Elles remplacent à compter du 1er janvier 2017, le contrat d'accès aux soins (CAS). Les garanties concernées visent toutefois l'ensemble des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée mentionnées à l'article L. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale, y compris le CAS durant sa période provisoire de coexistence avec l'OPTAM/ l'OPTAM-CO. Conv : conventionné * Limitation à 30 jours par année civile, pour le séjour d'un enfant en maison à caractère sanitaire ou en maison de cure thermale * Maison santé pour maladies nerveuse et mentale, l'indemnisation étant limitée à 30 jours par séjour ** Les ostéopathes doivent être titulaires du titre d'ostéopathe dans le respect des lois et décrets qui régissent cette profession ** Les chiropracteurs doivent être titulaires d'un diplôme délivré par une école en France et être membre de l'association française de chiropractie (AFC) ** les acupuncteurs doivent être inscrits au conseil de l'ordre des médecins [1] Tel que défini réglementairement, dans le respect des prix limites de vente et des plafonds fixés par la réglementation. [2] Un équipement est composé d'un appareil par oreille. Prise en charge limitée, pour chaque oreille, à une aide auditive par période de 4 ans. La période s'apprécie à compter de la date d'acquisition de l'aide auditive. [3] Tel que défini réglementairement, dans le respect des honoraires limites de facturation fixés par la réglementation. [4] Prise en charge limitée à un équipement par période de 2 ans sauf en cas de renouvellement anticipé prévu à l'article L. – 165-1 du code de la sécurité sociale, notamment pour les moins de 16 ans ou en cas d'évolution de la vue. [5] Un équipement est composé de 2 éléments, à savoir 2 verres et 1 monture. Chaque élément d'un équipement étant pris en charge selon les conditions applicables à la classe à laquelle il appartient (« 100 % santé » ou tarif libre). [6] Verres simples : – verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre − 6.00 et + 6.00 dioptries ; – verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre − 6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4.00 dioptries ; – verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6.00 dioptries. Verres complexes : – verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de − 6.00 à + 6.00 dioptries ; – verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre − 6.00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4.00 dioptries ; – verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à − 6.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égale à 0.25 dioptrie ; – verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est supérieure à 6.00 dioptries ; – verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre − 4.00 et + 4.00 dioptries ; – verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre − 8.00 et 0.00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4.00 dioptries ; – verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8.00 dioptries. Verres très complexes : – verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de − 4.00 à + 4.00 dioptries ; – verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre − 8.00 et 0.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4.00 dioptries ; – verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à − 8.00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0.25 dioptrie ; – verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8.00 dioptries. |
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