Les présentes garanties sont considérées comme responsables et sont susceptibles d'évoluer en fonction des règles relatives aux contrats dits “ responsables ” fixées par les articles L. 871-1 et ses textes d'application. Elles sont également conformes aux dispositions de l'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale et à ses leurs textes d'application.
Dans ce cadre, les remboursements indiqués peuvent donner lieu à une majoration ou une minoration et couvrent l'intégralité des frais engagés pour les actes inclus dans le “ 100 % santé ”.
Les remboursements interviennent en complément du remboursement de la sécurité sociale française, lorsqu'elle intervient. Sauf pour les forfaits verres et monture qui s'entendent y compris le remboursement de la sécurité sociale. Dans tous les cas, les prestations sont versées sans la limite des frais réels engagés.
Hospitalisation (1)
En établissement conventionné ou non.
| Frais de séjour | En établissement conventionné | 100 % TM |
| En établissement non conventionné | 100 % TM | |
| Honoraires | Praticien adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* | 100 % TM |
| Praticien non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* | 100 % TM | |
| Forfait journalier hospitalier (2) Non remboursé par la sécurité sociale |
100 % DE sans limitation de durée |
|
| Participation forfaitaire de l'assuré sur les actes techniques | 100 % DE | |
| Chambre particulière (3) Non remboursée par la sécurité sociale |
Y compris maternité | 1,3 % PMSS/ jour |
| Lit d'accompagnant (3) Non remboursé par la sécurité sociale |
Bénéficiaire dont l'âge est < à 15 ans | 1,3 % PMSS par nuitée |
Dentaire
| Soins et prothèses 100 % Santé** | À compter du 1er janvier 2020 pour les couronnes et bridges et dès le 1er janvier/21 pour les autres prothèses du panier dentaire | Sans reste à payer (5) |
| Soins | Soins conservateurs, endodontie, prophylaxie bucco-dentaire, parodontologie | 300 % du montant remboursé par la sécurité sociale |
| Inlay/ onlay remboursés par la sécurité sociale | 300 % du montant remboursé par la sécurité sociale |
|
| Parodontologie non remboursée par la sécurité sociale | 86 € par acte | |
| Prothèses autres que 100 % Santé | Prothèses dentaires à tarifs modérés remboursées par la sécurité sociale | 300 % du montant remboursé par la sécurité sociale |
| Prothèses dentaires à tarifs libres remboursées par la sécurité sociale | 300 % du montant remboursé par la sécurité sociale | |
| Prothèses dentaires non remboursées * par la sécurité sociale (par acte) *Liste des prothèses non remboursées définie aux conditions générales |
226 €/ acte | |
| Implant | Implantologie | 452 €/ implant |
| Orthodontie | Remboursée par la sécurité sociale – par semestre de traitement et par bénéficiaire | 300 % du montant remboursé par la sécurité sociale |
| Non remboursée par la sécurité sociale – par semestre de traitement et par bénéficiaire, limité à 4 semestres | 406 € par semestre |
Optique (7)
Renouvellement par équipement (monture + verres) tous les 2 ans à compter du 16e anniversaire (hors situations médicales particulières pour les verres précisées dans les CG).
| Équipement 100 % santé** (classe A***) |
Sans reste à payer (6) | |
| y compris prestations d'appairage pour les verres de classe A d'indices de réfraction différents (tous niveaux) | Sans reste à payer (6) | |
| y compris supplément pour verres avec filtres (verres de classe A) | Sans reste à payer (6) | |
| Équipement autre que 100 % santé (classe B***) | ||
| Par verre ***** | Selon la grille optique | |
| Maximum 100 € y compris remboursement de la sécurité sociale pour la monture | Par monture de lunettes – par bénéficiaire dont l'âge est ≥ 16 ans ***** | 100 € ***** |
| Par monture de lunettes – par bénéficiaire dont l'âge est < 16 ans***** | 65 € ***** | |
| Prestations supplémentaires portant sur un équipement optique de classe A ou B | Définies dans les CG | 100 % BR dans la limite des PLV |
| Lentilles | Lentilles prescrites remboursées par la sécurité sociale ou lentilles prescrites, y compris jetables, non remboursées par la sécurité sociale | 100 % TM + 5 % du PMSS par an et par bénéficiaire |
Aide auditive ou équipement (par oreille)
| Jusqu'au 31 décembre 2020 : | ||
| Appareil auditif remboursé par la sécurité sociale – par an et par bénéficiaire | 100 % TM | |
| À compter du 1er janvier 2021 : | Renouvellement par appareil tous les 4 ans | |
| Équipement 100 % santé** (clas se I ****) | Sans reste à payer (6) | |
| Équipement autre que 100 % santé (classe II ****) | Limité à 1 700 € TTC par aide auditive (hors accessoires) y compris le remboursement de la sécurité sociale | 100 % TM |
| Accessoires et fournitures | 100 % TM |
Soins courants (auprès d'un professionnel conventionné ou non)
| Honoraires médicaux | ||
| Consultation/ visite/ consultation en ligne | ||
| Chez un généraliste | Adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* | 100 % TM |
| Non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* | 100 % TM | |
| Chez un spécialiste | Adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* | 100 % TM |
| Non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* | 100 % TM | |
| Actes techniques médicaux | Adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* | 100 % TM |
| Non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* | 100 % TM | |
| Participation forfaitaire de l'assuré sur les actes techniques | 100 % DE | |
| Actes d'imagerie médicale | Adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* | 100 % TM |
| Non adhérent aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée* | 100 % TM | |
| Honoraires paramédicaux | Auxiliaires médicaux | 100 % TM |
| Analyses et examens de laboratoire | 100 % TM | |
| Ostéodensitométrie osseuse | 100 % TM | |
| Matériel médical | Appareillage et prothèses médicales, hors aides auditives et optique | 100 % TM |
| Frais de transport sanitaire | Ambulance, taxi conventionné – hors SMUR (4) | 100 % TM |
| Cures thermales | Honoraires, forfaits de surveillance médicale et thermale, forfait transport et hébergement thermal – forfait global annuel | 100 % TM |
| Médicaments | remboursés par la sécurité sociale | 100 % TM |
Prévention
| Actes de prévention prévus à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale (8) | Pris en charge |
BR = base de remboursement de la sécurité sociale. BR – SS = base de remboursement retenue par la sécurité sociale moins le remboursement de la sécurité sociale. DE = dépense effective : montant total des dépenses engagées déduction faite du remboursement de la sécurité sociale. TM = ticket modérateur : différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d'un euro ou d'une franchise). RO = régime obligatoire (sécurité sociale). RC = régime complémentaire. PMSS = plafond mensuel de la sécurité sociale (à titre indicatif au 1er janvier 2019 : 3 377 €).
* Dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées OPTAM ou OPTAM-CO (en chirurgie et obstétrique) : en adhérant à ces options, les professionnels de santé s'engagent à limiter leurs dépassements d'honoraires dans des conditions établies par la convention. Pour savoir si un médecin a adhéré à l'OPTAM ou à l'OPTAM-CO, le site annuairesante. ameli. fr est à la disposition de tous.
** Tels que définis réglementairement : dispositif 100 % santé par lequel les assurés couverts par un contrat de complémentaire santé responsable peuvent bénéficier de certaines prestations d'optique, d'aides auditives et de prothèses dentaires définies réglementairement et intégralement remboursées par l'assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, donc sans frais restant à leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximum fixés.
*** Voir la liste réglementaire des options des listes A et des listes B dans les conditions générales.
**** Voir la liste réglementaire des options des listes I et des listes II dans les conditions générales.
***** Y compris le remboursement de la sécurité sociale.
(1) En médecine, chirurgie, obstétrique, psychiatrie, hors chirurgie esthétique. En secteur non conventionné, les remboursements sont effectués sur la base du tarif d'autorité.
(2) Hors établissements médico-sociaux (maison d'accueil spécialisé, maison de retraite, EHPAD), tels que définis à l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles.
(3) La prise en charge est limitée à 90 jours par an pour les séjours en psychiatrie. La chambre de jour correspond à une chambre pour une chirurgie et/ ou anesthésie ambulatoire avec admission et sortie le même jour.
(4) SMUR : service médical d'urgence régional. Organisation régionale mettant à la disposition du SAMU une ambulance médicalisée permettant d'assurer les premiers soins et le transport d'un malade dans un service hospitalier.
(5) Dans la limite des frais réellement engagés et des honoraires limites de facturation définis aux conditions générales.
(6) Dans la limite des frais réellement engagés et des prix limites de vente définis aux conditions générales.
(7) La période de renouvellement n'est pas opposable, pour les verres, aux enfants de moins de 16 ans en cas d'évolution de la vue, ni à tout bénéficiaire quel que soit l'âge, en cas d'évolution de la réfraction liée à des situations médicales particulières visées à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale.
(8) Ces actes sont pris en charge dans la limite des prestations garanties par le contrat. À titre indicatif, le détartrage est remboursé dans la limite prévue par le poste soins dentaires.
Grille optique
| Verres | Avec/ Sans cylindre |
SPH = sphère CYL = cylindre (+) S = SPH + CYL |
Remboursement assureur y compris le remboursement de la sécurité sociale Montant en € par verre |
|
|---|---|---|---|---|
| Par bénéficiaire dont l'âge est ≥ 16 ans ***** |
Par bénéficiaire dont l'âge est < 16 ans ***** |
|||
| Unifocaux | Sphériques | SPH de – 6 à + 6 (*) | 65 € | 45 € |
| SPH < à – 6 ou > à + 6 | 80 € | 70 € | ||
| Sphéro cylindriques | SPH de – 6 à 0 et CYL ≤ + 4 | 75 € | 55 € | |
| SPH > 0 et S ≤ + 6 | 75 € | 55 € | ||
| SPH > 0 et S > + 6 | 95 € | 75 € | ||
| SPH < – 6 et CYL ≥ + 0,25 | 95 € | 75 € | ||
| SPH de – 6 à 0 et CYL > + 4 | 95 € | 75 € | ||
| Progressifs et multifocaux |
Sphériques | SPH de – 4 à + 4 | 130 € | 90 € |
| SPH < à – 4 ou > à + 4 | 150 € | 110 € | ||
| Sphéro cylindriques | SPH de – 8 à 0 et CYL ≤ + 4 | 140 € | 100 € | |
| SPH > 0 et S ≤ + 8 | 140 € | 100 € | ||
| SPH de – 8 à 0 et CYL > + 4 | 160 € | 120 € | ||
| SPH > 0 et S > + 8 | 160 € | 120 € | ||
| SPH < – 8 et CYL ≥ + 0,25 | 160 € | 120 € | ||