Bénéficiaires à titre obligatoire
Sont couverts par le régime frais de santé, sous réserve des cas de dispense d'adhésion prévus par l'accord établi dans l'entreprise et des cas de dispense règlementaire, l'ensemble des salariés des entreprises entrant dans le champ d'application de l'accord sans condition d'ancienneté et sans sélection médicale.
Les ayants droit du salarié
Les ayants droit du salarié peuvent adhérer à la couverture obligatoire en vigueur par une extension facultative donnant lieu au versement d'une cotisation spécifique.
Définition dans le cadre de l'évolution de votre accord :
– son conjoint,
Par conjoint nous entendons :
– son époux ou épouse, ni séparé(e) de corps judiciairement, ni divorcé (e) ;
ou, à défaut,
– la personne liée avec lui par un pacte civil de solidarité (Pacs) en vigueur dans les conditions fixées par les articles 515-1 et suivants du code civil ;
ou à défaut,
– la personne vivant en couple avec lui au sens de l'article 515-8 du code civil, sous réserve que le salarié et son concubin soient libres de tout engagement (mariage ou Pacs) ;
– ses enfants à charge,
Sont réputés à charge du salarié, les enfants légitimes, reconnus ou adoptés, ainsi que ceux de son conjoint, à condition que le salarié ou son conjoint ait l'enfant en résidence ou, s'il s'agit d'enfants du salarié, que celui-ci participe effectivement à leur entretien par le service d'une pension alimentaire ou soit soumis à l'obligation du versement d'une pension alimentaire.
Les enfants ainsi définis doivent remplir les conditions cumulatives suivantes :
– être âgés de moins de 21 ans ;
– bénéficier d'un régime de sécurité sociale (du fait de son affiliation, de celle de son conjoint ou d'une affiliation personnelle).
La limite d'âge susvisée est portée à 26 ans pour ses enfants qui remplissent l'une des conditions suivantes :
– s'ils poursuivent leurs études et ne disposent pas de ressources propres provenant d'une activité salariée, sauf emplois occasionnels ou saisonniers durant les études ou emplois rémunérés mensuellement moins de 65 % du Smic ;
– s'ils suivent une formation en alternance ou se trouvent sous contrat d'apprentissage ;
– s'ils sont inscrits à Pôle emploi comme primo demandeurs d'emploi et ayant terminé leurs études depuis moins de 6 mois (les enfants ayant suivi une formation en alternance et connaissant une période de chômage à l'issue de leur formation sont considérés comme primo-demandeurs d'emploi) ; ou s'ils effectuent un stage préalablement à l'exercice d'un premier emploi rémunéré.
La limite d'âge est supprimée pour ses enfants qui bénéficient d'une allocation prévue par la législation sociale en faveur des handicapés ou qui sont titulaires de la carte d'invalidité, ou de la carte « mobilité inclusion », prévue par l'article L. 241-3 du code de l'action sociale et des familles, sous réserve que l'invalidité ait été reconnue avant leur 21e anniversaire.
Niveaux de couverture
L'entreprise peut souscrire à 3 niveaux de couverture à titre obligatoire :
– base 1 (couverture minimale conventionnelle) ;
– base 2 ;
– base 3.
Dès lors, l'entreprise souscrit à un contrat collectif à adhésion facultative permettant au salarié :
– d'étendre son contrat collectif obligatoire à ses ayants droits (extension des garanties) ;
– d'améliorer ses garanties de base pour lui et/ou ses ayants droit (sur-complémentaire).
Les salariés ouvrants-droit et les ayants-droit bénéficieront du même niveau de couverture.
Changement d'option
Le salarié peut demander à changer d'option :
– en adhérant à une couverture optionnelle comprenant un niveau de prestations plus élevé ;
– en modifiant le niveau de couverture pour diminuer le niveau des prestations. Dans ce cas, le changement est possible sous réserve d'une durée minimale de cotisation de 2 ans dans l'option d'origine.
Dans les deux cas, le changement prend effet au 1er janvier suivant la réception de la demande écrite, sous réserve que celle-ci parvienne à l'organisme assureur choisi au plus tard le 30 novembre de l'exercice en cours et sous réserve des exceptions mentionnées à l'article 6 de l'accord.
Par exception, et sous réserve que le salarié le justifie par écrit :
– en cas de changement de situation de famille : le changement prend effet le premier jour du mois civil suivant la réception de la demande écrite, sous réserve que celle-ci parvienne à l'organisme assureur choisi au plus tard le 15 du mois en cours ;
– en cas de diminution de plus de 20 % des revenus imposables du foyer au vu des avis d'imposition des deux dernières années : le changement prend effet au 1er janvier suivant la réception de la demande écrite, sous réserve que celle-ci parvienne à l'organisme assureur choisi au plus tard le 30 novembre de l'exercice en cours.
En tout état de cause, l'assuré peut résilier son adhésion au contrat collectif facultatif. En cas de re-souscription et pour éviter tout effet d'aubaine, la résiliation n'est possible à nouveau que passé un délai de 2 ans à compter de l'adhésion.
Tableau récapitulatif des prestations
Les niveaux de garanties sur lesquels porte l'engagement de l'organisme assureur sont détaillés ci-après :
(Tableaux non reproduits, consultables en ligne sur le site www.journal-officiel.gouv.fr, rubrique BO Convention collective.)
Contrat responsable
Le contrat d'assurance mis en œuvre par l'organisme assureur répond aux critères qualifiant les contrats responsables par référence aux articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale. En cas d'évolution de ce cadre, le contrat d'assurance est mis en conformité avec les nouvelles dispositions, en accord avec les partenaires sociaux et en tout état de cause au plus tard à la date d'effet requise par la réglementation.
Les dispositions portant sur les risques frais de santé de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, dite « loi Évin » sont prévues au titre des contrats souscrits.
Les éventuelles modifications apportées au contrat d'assurance, dès lors qu'elles ont été validées par les organismes assureurs co-recommandés, s'imposent aux entreprises.