Annexe I (1)
Garanties santé. – Régime général à adhésion obligatoire
Les garanties ci-après s'appliquent dans le cadre du parcours de soins. Dans tous les cas, les remboursements sont limités aux frais réels.
| Garanties y compris les remboursements de la sécurité sociale (sauf pour les forfaits en € ou PMSS qui viennent en complément des remboursements de la sécurité sociale) |
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|---|---|
| Hospitalisation chirurgicale et médicale, y compris maternité (secteur conventionné et non conventionné (1)) | |
| Honoraires, signataires CAS | 125 % BR |
| Honoraires, non-signataires CAS | 100 % BR |
| Frais de séjour | 100 % BR |
| Chambre particulière | Néant |
| Frais d'accompagnant (enfant de moins de 12 ans) | Néant |
| Forfait hospitalier | 100 % FR |
| Participation forfaitaire pour les actes coûteux | 18 € |
| Soins de ville (secteur conventionné et non conventionné (1)) | |
| Consultations et visites, généralistes et spécialistes, signataires CAS | 125 % BR |
| Consultations et visites, généralistes et spécialistes, non-signataires CAS | 100 % BR |
| Petite chirurgie et actes de spécialité, signataires CAS | 125 % BR |
| Petite chirurgie et actes de spécialité, non-signataires CAS | 100 % BR |
| Imagerie médicale et actes cliniques d'imagerie, signataires CAS | 125 % BR |
| Imagerie médicale et actes cliniques d'imagerie, non-signataires CAS | 100 % BR |
| Frais d'analyses et de laboratoire | 100 % BR |
| Auxiliaires médicaux | 100 % BR |
| Prothèses auditives, piles et entretien de la prothèse remboursés par la sécurité sociale | 200 % BR |
| Autre appareillage remboursé par la sécurité sociale | 100 % BR |
| Participation forfaitaire pour les actes coûteux | 18 € |
| Pharmacie | |
| Pharmacie remboursée par la sécurité sociale (hors pharmacie remboursée à 15 %) | 100 % BR |
| Transport | |
| Transport remboursé par la sécurité sociale | 100 % BR |
| Frais dentaires | |
| Soins dentaires remboursés par la sécurité sociale : soins dentaires, actes d'endodontie, actes de prophylaxie bucco-dentaire, parodontologie | 100 % BR |
| Inlays-onlays remboursés par la sécurité sociale | 100 % BR |
| Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale : | |
| – couronnes, bridges et inter de bridges – couronnes sur implant – prothèses dentaires amovibles – réparations sur prothèses – inlays-cores |
250 % BR |
| Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale : | |
| -couronnes et bridges – prothèses dentaires provisoires – réparations (sauf les réparations à caractère esthétique) |
Néant |
| Orthodontie remboursée par la sécurité sociale | 250 % BR |
| Orthodontie non remboursée par la sécurité sociale | Néant |
| Parodontologie non remboursée par la sécurité sociale | Néant |
| Implants (implant + pilier implantaire) | Néant |
| Frais d'optique | |
| Un équipement (1 monture + 2 verres) tous les 2 ans, sauf en cas d'évolution de la vue ou pour les mineurs (un équipement tous les ans) Remboursement monture limité à 150 € | |
| Équipement composé de 2 verres « simples » (verres simple foyer avec : sphère comprise entre – 6 et + 6 et cylindre ≤ 4) | 100 € |
| Équipement mixte composé d'un verre « simple » et d'un verre « complexe » (verres pour adultes multifocaux ou progressifs sphéro-cylindrique avec sphère hors zone – 8 ou > + 8, verres multifocaux ou progressifs sphériques avec sphère hors zone – 4 ou > + 4) | 150 € |
| Équipement composé de 2 verres « complexes » (verres simple foyer avec sphère > – 6 ou > + 6 ou cylindre > 4, verres multifocaux, verres progressifs) | 200 € |
| Lentilles remboursées par la sécurité sociale | 100 % BR + 100 € |
| Lentilles non remboursées par la sécurité sociale (y compris jetables) | 100 € |
| Chirurgie réfractive (toute chirurgie des yeux) | Néant |
| Maternité et adoption | |
| Allocation naissance ou adoption (doublée en cas de naissance ou d'adoption multiple) | Néant |
| Prévention et autres soins | |
| Cure thermale remboursée par la sécurité sociale : honoraires et soins | Néant |
| Forfait pour cure thermale remboursée par la sécurité sociale | Néant |
| Médecine douce (acupuncture, chiropractie, diététique, ergothérapie, homéopathie, méthode Mézières, microkinésie, nutritionniste, ostéopathie, pédicure-podologue, psychologue, psychomotricité, psychothérapie, réflexologie, sophrologie) | Néant |
| Traitement antitabac remboursé par la sécurité sociale | Néant |
| Pharmacie prescrite par un médecin non remboursée par la sécurité sociale | Néant |
| Pilules contraceptives non remboursées par la sécurité sociale | Néant |
| Vaccins prescrits non remboursés par la sécurité sociale | Néant |
| Vaccin antigrippal | Néant |
| Actes de prévention prévus à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale (2) | Pris en charge |
| Services | |
| Assistance de base + protection juridique + plateforme santé HUMANIS | Incluses |
| Tiers payant santé + tiers payant optique | Prévus |
| BR : base de remboursement de la sécurité sociale. CAS : contrat d'accès aux soins. FR : frais réels. MR : montant remboursé par la sécurité sociale. PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale en vigueur au 1er janvier de l'année. SS : sécurité sociale. (1) En secteur non conventionné, les remboursements sont effectués sur la base du tarif d'autorité. (2) Ces actes sont pris en charge dans la limite des prestations garanties par le contrat. À titre indicatif, le détartrage est remboursé dans la limite prévue par le poste soins dentaires. |
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(1) Annexe étendue sous réserve du respect du I de l'article R. 160-16 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction en vigueur depuis le 1er janvier 2019 et à l'exclusion du terme « HUMANIS » conformément à la décision du Conseil constitutionnel n° 2013-672 DC du 13 juin 2013.
(Arrêté du 18 septembre 2020 - art. 1)