« Annexe A III bis (1)
Garanties optionnelles de frais de santé
Régime optionnel
En vigueur au 1er janvier 2019
| Nature des frais | Remboursements du régime complémentaire Sous déduction du régime conventionnel obligatoire (Ces prestations s'ajoutent à celles servies par le régime de la sécurité sociale) |
|---|---|
| Hospitalisation | |
| Frais de séjour hospitaliers – conventionnés | 100 % FR – sécurité sociale |
| Frais de séjour hospitaliers – non conventionnés | 90 % FR – sécurité sociale limité à 100 % BR* |
| Frais de séjour en maison de repos | 1 % PMSS/ J |
| Forfait journalier hospitalier | 100 % FR |
| Honoraires chirurgicaux/ honoraires médicaux conventionnés OPTAM |
150 % BR |
| Honoraires chirurgicaux/ honoraires médicaux conventionnés non OPTAM |
100 % BR |
| Honoraires chirurgicaux/ honoraires médicaux non conventionnés OPTAM |
90 % FR – sécurité sociale limité à 150 % BR* |
| Honoraires chirurgicaux/ honoraires médicaux non conventionnés non OPTAM |
90 % FR – sécurité sociale limité à 100 % BR* |
| Chambre particulière | 1 % PMSS/ J |
| Lit d'accompagnant (enfant de – de 16 ans) | 0,5 % PMSS/ J |
| Frais médicaux courants** | |
| Frais de transport | 100 % BR-sécurité sociale |
| Pharmacie | 100 % BR – sécurité sociale |
| Analyses médicales | 100 % BR – sécurité sociale |
| Auxiliaires médicaux | 100 % BR – sécurité sociale |
| Consultations et visites généralistes/ spécialistes OPTAM | 100 % BR |
| Consultations et visites généralistes/ spécialistes non OPTAM | 80 % BR |
| Actes techniques médicaux OPTAM | 50 % BR |
| Actes techniques médicaux non OPTAM | 30 % BR |
| Radio, électroradiologie OPTAM | 50 % BR |
| Radio, électroradiologie non OPTAM | 100 % BR – sécurité sociale |
| Appareillages | 90 % FR – sécurité sociale limité à 100 % RSS* |
| Appareils auditifs | 35 % BR + 10 % PMSS/ A/ B |
| Optique Limitation à un équipement « monture et verres » tous les 2 ans, sauf en OPTAM de changement de correction ou pour les mineurs (dans la limite d'un équipement par an) |
|
| Verres simples (1) | 8 % PMSS/ PAIRE |
| Verres complexes (2) | |
| Verres super complexes (3) | |
| Monture | 4 % PMSS |
| Lentille acceptée (unité) | 3 % PMSS/ unité limité à 2 unités/ A/ B |
| Lentille non prise en charge | 100 €/ A/ B |
| Dentaire | |
| Soins dentaires | 70 % BR |
| Prothèses dentaires prises en charge par la sécurité sociale | 350 % BR |
| Prothèses dentaires non prises en charge par la sécurité sociale | 350 % BR |
| Orthodontie prise en charge par la sécurité sociale | 200 % BR |
| Orthodontie non prise en charge par la sécurité sociale | 150 % BR |
| Prestations élargies | |
| Implantologie | 5 % PMSS par implant maxi 2 implants/ A/ B |
| Parodontologie | 100 €/ A/ B |
| Ostéopathe (disposant d'un diplôme d'état) | 40 €/ séance maxi 3 séances/ A/ B |
| Cures thermales prises en charge par la sécurité sociale (limitées au reste à charge) | 100 % FR – sécurité sociale plafonné à 10 % PMSS/ cure/ A/ B |
| Chirurgie réfractive de l'œil | 3 % PMSS/ œil/ A/ B |
| Allocation maternité (limitée au reste à charge) | 1er ou 2e enfant : 10 % PMSS 3e enfant et plus : 13 % PMSS |
| Actes de prévention (conforme à l'arrêté du 8 juin 2006) | Prise en charge |
| * Prise en charge au minimum du ticket modérateur ** En secteur non conventionné, prise en charge au minimum du ticket modérateur (1) Définition verres simples conformément au décret du 19 novembre 2014 : verres simples foyer dont la sphère est comprise entre – 6,00 ou + 6,00 ou dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 (2) Définition verres complexes conformément au décret du 19 novembre 2014 : verres simples foyer dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 et verres multifocaux ou progressifs en dehors des verres super complexes et pour le matériel pour amblyopie. (3) Définition verres complexes conformément au décret du 19 novembre 2014 : verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone – 8,00 ou + 8,00 ou verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone – 4,00 à + 4,00 Le remboursement total (sécurité sociale + complémentaire) ne peut excéder les frais réels engagés. BR : base de remboursement ; sécurité sociale : sécurité sociale ; FR : frais réels ; RSS : remboursement sécurité sociale ; B : bénéficiaire ; A : année ; PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale ; J : jour ; OPTAM : option de pratiques tarifaires maîtrisées |
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(1) Tableau de garanties étendu sous réserve du respect du cahier des charges des contrats responsables, prévu à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale, concernant d'une part, le remboursement sans reste à charge de certains équipements d'optique médicale et d'audiologie et de certains soins prothétiques dentaires, et d'autre part, de l'application des honoraires limites de facturation et des prix limites de vente ainsi que des périodicités de prise en charge des équipements tel que précisé par l'arrêté du 14 novembre 2018 portant modification des modalités de prise en charge des aides auditives et prestations associées au chapitre 3 du titre II de la liste des produits et prestations prévue à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale et par l'arrêté du 3 décembre 2018 portant modification des modalités de prise en charge de dispositifs médicaux et prestations associées pour la prise en charge d'optique médicale au chapitre 2 du titre II de la liste prévue à l'article L. 165-1 (LPP) du code de la sécurité sociale.
(Arrêté du 13 janvier 2022 - art. 1)