Le tableau des remboursements contenu dans le D « Régime professionnel obligatoire – Montant des remboursements » du III « Maladie – Chirurgie – Maternité (prestations en nature) » de l'annexe IV.2 « Régime décès, incapacité de travail, invalidité, maternité-paternité et régime frais de soins de santé du personnel cadre et assimilé de la pharmacie d'officine » de la convention collective nationale susvisée est remplacé par le tableau suivant.
Régime professionnel obligatoire (RPO)
| Nature des frais | Niveau des prestations |
|---|---|
| Hospitalisation | |
| Frais de séjour en établissement privé de santé, sanatorium, préventorium ou aérium | 92 € par jour en plus du RSS où 100 % du TM si supérieur à 92 € |
| Hospitalisation en établissement public de santé (lorsque la facturation est globale par journée et pour l'ensemble des actes et soins) | 100 % BRSS (1) |
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Frais chirurgicaux (actes de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique, actes techniques médicaux) – praticiens adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée – praticiens non adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée |
255 % BRSS en complément du RSS 200 % BRSS (1) |
| Chambre particulière, y compris en cas d'accouchement | 75 € par jour d'hospitalisation |
| Forfait journalier hospitalier (hors Alsace-Moselle) | Prise en charge intégrale (y compris psychiatrie) |
| Lit d'accompagnement en cas d'hospitalisation d'un enfant à charge | 30 € par jour |
| Participation forfaitaire de 18 € (actes lourds) | Prise en charge intégrale |
| Frais d'honoraires médicaux. – Soins courants | |
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Consultations ou visites de généraliste
– médecins adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée – médecins non adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée |
115 % BRSS en complément du RSS 115 % BRSS (1) |
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Consultations ou visites de spécialiste
– médecins adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée – médecins non adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée |
175 % BRSS en complément du RSS 161 % BRSS (1) |
| Analyses médicales | 100 % BRSS (1) |
| Auxiliaires médicaux | 100 % BRSS (1) |
| Actes d'imagerie | |
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Radiologie
– praticiens adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée – praticiens non adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée |
100 % BRSS (1) 100 % BRSS (1) |
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Échographie
– praticiens adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée – praticiens non adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée |
255 % BRSS en complément du RSS 200 % BRSS (1) |
| Pharmacie | |
| Frais pharmaceutiques remboursés par la sécurité sociale | 100 % des frais réels (1) |
| Médicaments non remboursés ou non remboursables par la sécurité sociale (2) | Dans la limite d'un forfait de 50 € par an et par bénéficiaire |
| Transport | |
| Transport du malade | 100 % BRSS (1) |
| Indemnités de déplacement (médecins – auxiliaires médicaux) | 100 % BRSS (1) |
| Frais dentaires | |
| Soins dentaires | 100 % BRSS (1) |
| Prothèses dentaires remboursées ou non par la sécurité sociale | 419 % BRSS (1) |
| Orthodontie remboursée ou non par la sécurité sociale | 326 % BRSS (1) |
| Implantologie non remboursée par la sécurité sociale (dans la limite de 2 implants par an et par bénéficiaire) | 400 € pour l'ensemble (implant et pilier implantaire) |
| Parodontie non remboursée par la sécurité sociale | 200 € par an et par bénéficiaire |
| Frais d'optique | |
| Verres (3) | 130 € (1) par verre |
| Monture (3) | 120 € (1) |
| Lentilles prises en charge par la sécurité sociale (y compris jetables) (4) | 100 € par an et par bénéficiaire en complément du RSS |
| Lentilles non prises en charge par la sécurité sociale (y compris jetables) | 140 € par an et par bénéficiaire |
| Prothèses médicales | |
| Orthopédie, prothèses médicales | 130 % BRSS en complément du RSS |
| Prothèses capillaires remboursées par la sécurité sociale (4) | 400 € par an et par bénéficiaire en complément du RSS |
| Prothèses auditives (4) – 20 ans et plus – pour les moins de 20 ans |
400 € par an et par oreille appareillée en complément du RSS 560 € par an et par oreille appareillée en complément du RSS |
| Cures thermales | |
| Cures thermales prises en charge par la sécurité sociale | 3,66 € par jour en complément du RSS |
| Natalité | |
| Naissance ou adoption : versement d'une prime sur production d'un acte de naissance du nouveau-né ou d'une photocopie du jugement d'adoption, prime versée aux 2 conjoints ou partenaires liés par un Pacs, si tous deux travaillent dans la même entreprise. | 250 € par enfant (en cas de naissances ou d'adoptions multiples, versement pour chaque enfant) |
| TM : ticket modérateur. BRSS : base de remboursement de la sécurité sociale. RSS : remboursement de la sécurité sociale. Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée : CAS (contrat d'accès aux soins) OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée), et OPTAM CO (option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique). (1) Sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale. (2) Les médicaments concernés sont les médicaments dont le taux de TVA est fixé à 2,10 % ou à 10 %. (3) Cette garantie s'applique aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement composé de deux verres et d'une monture, par période de 2 ans. Toutefois, pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue, elle s'applique pour les frais exposés pour l'acquisition d'un équipement par période de 1 an. Ces périodes s'apprécient à compter de la date d'acquisition de l'équipement optique. (4) Forfait maximum par an et par bénéficiaire. En cas de consommation totale du forfait, remboursement à hauteur de 100 % de la BRSS sous déduction des prestations servies par la sécurité sociale. |
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