Annexe II
Tableaux des garanties santé
Tableau des garanties santé hors Alsace-Moselle
Les prestations du présent contrat respectent l'ensemble des obligations liées aux contrats solidaires et responsables.
Aussi, il ne prend pas en charge les pénalités appliquées en cas de non-respect du parcours de soins, de même que la participation forfaitaire et les franchises médicales mentionnées à l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.
Il répond également aux exigences du décret du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats responsables : prise en charge du ticket modérateur et du forfait journalier, planchers et plafonds pour les frais d'optiques, plafonnement des dépassements d'honoraires des médecins non adhérents à l'un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée (DPTM) prévu à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale (OPTAM/ OPTAM-CO).
| Nature des risques | Remboursements du régime obligatoire | Remboursements complémentaires | |||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Frais médicaux | |||||||||||||||
| • Honoraires médecins (1) | 70 % BR | TM | |||||||||||||
| Dépassement d'honoraires médecins adhérents aux DPTM (2) | 100 % FR | ||||||||||||||
| Dépassement d'honoraires médecins non adhérents aux DPTM (2) | 100 % BR | ||||||||||||||
| • Auxiliaires médicaux | 60 % BR | 100 % FR | |||||||||||||
| • Analyses, examens de laboratoires | de 60 % à 100 % BR | TM | |||||||||||||
| Dépassement d'honoraires médecins adhérents aux DPTM (2) | 100 % FR | ||||||||||||||
| Dépassement d'honoraires médecins non adhérents aux DPTM (2) | 100 % BR | ||||||||||||||
| • Radiologie, actes techniques | 70 % BR | TM | |||||||||||||
| Dépassement d'honoraires médecins adhérents aux DPTM (2) | 100 % FR | ||||||||||||||
| Dépassement d'honoraires médecins non adhérents aux DPTM (2) | 100 % BR | ||||||||||||||
| • Actes de prévention (4) | 35 % à 70 % BR | 100 % FR | |||||||||||||
| • Médecines douces reconnues par le ministère de la santé (chiropractie, ostéopathie) | – | 20 €/ séance avec un maximum de 2 séances/ an/ bénéficiaire | |||||||||||||
| Pharmacie | |||||||||||||||
| • Pharmacie remboursée par le régime de base | 15 % à 65 % BR | TM | |||||||||||||
| Optique | |||||||||||||||
| Équipement adulte : 2 verres + monture par bénéficiaire et pour 2 ans à compter de la date d'acquisition. La période de prise en charge est réduite à 1 an pour les personnes dont la vue évolue. Garanties conformes au décret du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats responsables. | |||||||||||||||
| • Monture | 60 % BR | 150 € | |||||||||||||
| • Verre simple (par verre) | |||||||||||||||
| BR = 2,29 € | 60 % BR | 140 € | |||||||||||||
| BR = 3,66 € | 60 % BR | 160 € | |||||||||||||
| Autres BR | 60 % BR | 220 € | |||||||||||||
| • Verre progressif (par verre) | |||||||||||||||
| BR = 7,32 € | 60 % BR | 290 € | |||||||||||||
| BR = 10,37 € | 60 % BR | 300 € | |||||||||||||
| Autres BR | 60 % BR | 350 € | |||||||||||||
| • Monture | 60 % BR | 131 € | |||||||||||||
| • Verre (par verre) | |||||||||||||||
| BR = 12,04 € | 60 % BR | 130 € | |||||||||||||
| BR = 14,94 € | 60 % BR | 150 € | |||||||||||||
| Autres BR | 60 % BR | 220 € | |||||||||||||
| Divers | |||||||||||||||
| • Lentilles remboursées | 60 % BR | 390 % BR + 340 €/ an/ bénéficiaire |
|||||||||||||
| • Lentilles non remboursées | 290 €/ an/ bénéficiaire | ||||||||||||||
| • Chirurgie réparatrice de l'œil | 500 €/ œil/ an/ bénéficiaire | ||||||||||||||
| Dentaire | |||||||||||||||
| • Soins et honoraires remboursés par le régime de base | 70 % BR | 100 % FR | |||||||||||||
| • Prothèses dentaires remboursées par le régime de base y compris couronnes implanto-portées | 70 % BR | 410 % BR | |||||||||||||
| • Prothèses dentaires non remboursées par le régime de base | 100 % BR | 215 €/ an/ bénéficiaire | |||||||||||||
| • Orthodontie remboursée par le régime de base | 300 % BR | ||||||||||||||
| • Orthodontie non remboursée par le régime de base | + 400 €/ an/ bénéficiaire | ||||||||||||||
| • Implantologie/ parodontologie (5) | + 200 €/ an/ bénéficiaire | ||||||||||||||
| Appareillage | |||||||||||||||
| • Gros et petit appareillage, orthopédie, prothèses sauf auditives | 60 % ou 100 % BR | TM + 200 % BR | |||||||||||||
| • Prothèses auditives remboursées par le régime de base | 60 % BR | 390 % BR + 400 €/ an/ bénéficiaire |
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| • Prothèses auditives non remboursées par le régime de base | 385 €/ an/ bénéficiaire | ||||||||||||||
| • Fournitures médicales, pansements | 60 % BR | 100 % FR | |||||||||||||
| Hospitalisation médicale ou chirurgicale | |||||||||||||||
| • Frais de soins et de séjour | 80 % ou 100 % BR | TM | |||||||||||||
| Dépassement d'honoraires médecins adhérents aux DPTM (2) | 100 % FR | ||||||||||||||
| Dépassement d'honoraires médecins non adhérents aux DPTM (2) | 100 % BR | ||||||||||||||
| • Chambre particulière (yc ambulatoire) limitée à 60 j/ an/ bénéficiaire (6) | 100 % FR | ||||||||||||||
| • Frais d'accompagnant (enfant moins de 16 ans) limités à 60 jours/ an/ bénéficiaire |
40 €/ jour | ||||||||||||||
| • Forfait hospitalier journalier | 100 % FR | ||||||||||||||
| Maternité (7) | |||||||||||||||
| Dépassements d'honoraires médecins adhérents aux DPTM (2) | 1 000 €/ maternité |
100 % FR | |||||||||||||
| Dépassements d'honoraires médecins non adhérents aux DPTM (2) | 100 % BR | ||||||||||||||
| • Chambre particulière | 100 % FR | ||||||||||||||
| • Prime de naissance : maternité ou adoption | 210 €/ enfant pour les 2 premiers et 310 € à partir du 3e | ||||||||||||||
| Psychiatrie | |||||||||||||||
| • Frais de soins et de séjour | 100 % ou 80 % BR | TM | |||||||||||||
| Dépassements d'honoraires médecins adhérents aux DPTM (2) | 100 % FR | ||||||||||||||
| Dépassements d'honoraires médecins non adhérents aux DPTM (2) | 100 % BR | ||||||||||||||
| • Chambre particulière | 1 000 €/ an/ bénéficiaire | ||||||||||||||
| • Forfait hospitalier journalier | 100 % FR | ||||||||||||||
| Cures thermales | |||||||||||||||
| • Honoraires de surveillance médicale | 70 % BR | TM | |||||||||||||
| Dépassements d'honoraires médecins adhérents aux DPTM (2) | 100 % FR | ||||||||||||||
| Dépassements d'honoraires médecins non adhérents aux DPTM (2) | 100 % BR | ||||||||||||||
| • Frais de soins et séjour | 65 % BR | TM + 195 €/ an/ bénéficiaire | |||||||||||||
| Divers | |||||||||||||||
| • Transport pris en charge par le régime de base | 65 % BR | TM + 100 % BR | |||||||||||||
| • Forfait actes lourds (8) | 100 % FR | ||||||||||||||
Tableau des garanties santé Alsace-Moselle
Les prestations du présent contrat respectent l'ensemble des obligations liées aux contrats solidaires et responsables.
Aussi, il ne prend pas en charge les pénalités appliquées en cas de non-respect du parcours de soins, de même que la participation forfaitaire et les franchises médicales mentionnées à l'article L. 160-13 du code de la sécurité sociale.
Il répond également aux exigences du décret du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats responsables : prise en charge du ticket modérateur et du forfait journalier, planchers et plafonds pour les frais d'optiques, plafonnement des dépassements d'honoraires des médecins non adhérents à l'un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée (DPTM) prévu à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale (OPTAM/ OPTAM-CO).
| Nature des risques | Remboursements du régime obligatoire |
Remboursements complémentaires |
|
|---|---|---|---|
| Frais médicaux | |||
| • Honoraires médecin (1) | 90 % BR | 10 % BR | |
| Dépassement d'honoraires médecins adhérents aux DPTM (2) | 100 % FR | ||
| Dépassement d'honoraires médecins non adhérents aux DPTM (2) | 100 % BR | ||
| • Auxiliaires médicaux (3) | 90 % BR | 100 % FR | |
| • Analyses, examens de laboratoires | 90 % ou 100 % BR | TM | |
| Dépassement d'honoraires médecins adhérents aux DPTM (2) | 100 % FR | ||
| Dépassement d'honoraires médecins non adhérents aux DPTM (2) | 100 % BR | ||
| • Radiologie, actes techniques | 90 % BR | TM | |
| Dépassement d'honoraires médecins adhérents aux DPTM (2) | 100 % FR | ||
| Dépassement d'honoraires médecins non adhérents aux DPTM (2) | 100 % BR | ||
| • Actes de prévention (4) | 90 % BR | 100 % FR | |
| • Médecines douces reconnues par le ministère de la santé (chiropractie, ostéopathie) | – | 20 €/ séance avec un maximum de 2 séances/ an/ bénéficiaire | |
| Pharmacie | |||
| • Pharmacie remboursée par le régime de base | 15 % à 90 % BR | TM | |
| Optique | |||
| Équipement adulte : 2 verres + monture par bénéficiaire et pour 2 ans à compter de la date d'acquisition. La période de prise en charge est réduite à 1 an pour les personnes dont la vue évolue. Garanties conformes au décret du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats responsables | |||
| • Monture | 90 % BR | 150 € | |
| • Verre simple (par verre) | |||
| BR = 2,29 € | 90 % BR | 140 € | |
| BR = 3,66 € | 90 % BR | 160 € | |
| Autres BR | 90 % BR | 220 € | |
| • Verre progressif (par verre) | |||
| BR = 7,32 € | 90 % BR | 290 € | |
| BR = 10,37 € | 90 % BR | 300 € | |
| Autres BR | 90 % BR | 350 € | |
| • Monture | 90 % BR | 131 € | |
| • Verre (par verre) | |||
| BR = 12,04 € | 90 % BR | 130 € | |
| BR = 14,94 € | 90 % BR | 150 € | |
| Autres BR | 90 % BR | 220 € | |
| Divers | |||
| • Lentilles remboursées | 90 % BR | 390 % BR + 340 €/ an/ bénéficiaire |
|
| • Lentilles non remboursées | 290 €/ an/ bénéficiaire | ||
| • Chirurgie réparatrice de l'œil | 500 €/ œil/ an/ bénéficiaire | ||
| Dentaire | |||
| • Soins et honoraires remboursés par le régime de base | 90 % BR | 100 % FR | |
| • Prothèses dentaires remboursées par le régime de base y compris couronnes implanto-portées | 90 % BR | 390 % BR | |
| • Prothèses dentaires non remboursées par le régime de base | 215 €/ an/ bénéficiaire | ||
| • Orthodontie remboursée par le régime de base | 100 % BR | 300 % BR | |
| • Orthodontie non remboursée par le régime de base | 400 €/ an/ bénéficiaire | ||
| • Implantologie/ parodontologie (5) | 200 €/ an/ bénéficiaire | ||
| Appareillage | |||
| • Gros et petit appareillage, orthopédie, prothèses sauf auditives | 90 % ou 100 % BR | TM + 200 % BR | |
| • Prothèses auditives remboursées par le régime de base | 90 % BR | 540 % BR + 400 €/ an/ bénéficiaire | |
| • Prothèses auditives non remboursées par le régime de base | 385 €/ an/ bénéficiaire | ||
| • Fournitures médicales, pansements | 90 % BR | 100 % FR | |
| Hospitalisation médicale ou chirurgicale | |||
| • Frais de soins et de séjour | 100 % BR | – | |
| Dépassement d'honoraires médecins adhérents aux DPTM (2) | 100 % FR | ||
| Dépassement d'honoraires médecins non adhérents aux DPTM (2) | 100 % BR | ||
| • Chambre particulière (yc ambulatoire) limitée à 60j/ an/ bénéficiaire (6) | 100 % FR | ||
| • Frais d'accompagnant (jusqu'aux 16 ans de l'enfant) limités à 60 jours/ an/ bénéficiaire |
40 €/ jour | ||
| • Forfait hospitalier journalier | 100 % FR | – | |
| Maternité (7) | |||
| Dépassements d'honoraires médecins adhérents aux DPTM (2) | 1 000 €/ maternité |
100 % FR | |
| Dépassements d'honoraires médecins non adhérents aux DPTM (2) | 100 % BR | ||
| • Chambre particulière | 100 % FR | ||
| • Prime de naissance : maternité ou adoption | 210 €/ enfant pour les 2 premiers et 310 € à partir du 3e |
||
| Psychiatrie | |||
| • Frais de soins et de séjour | 90 % BR | TM | |
| Dépassements d'honoraires médecins adhérents aux DPTM (2) | 100 % FR | ||
| Dépassements d'honoraires médecins non adhérents aux DPTM (2) | 100 % BR | ||
| • Chambre particulière | 1 000 €/ an/ bénéficiaire | ||
| • Forfait hospitalier journalier | 100 % FR | – | |
| Cures thermales | |||
| • Honoraires de surveillance médicale | 90 % BR | TM | |
| Dépassements médecins adhérents aux DPTM (2) | 100 % FR | ||
| Dépassements médecins non adhérents aux DPTM (2) | 100 % BR | ||
| • Frais de soins et séjour | 90 % BR | TM + 195 €/ an/ bénéficiaire | |
| Divers | |||
| • Transport pris en charge par le régime de base | 100 % BR | – | |
| • Forfait actes lourds (8) | 100 % FR | – | |
(1) Conformément au Décret du 21 mars 2012 relatif au contenu des « contrats responsables », le régime prévoit le remboursement de l'intégralité des dépassements d'honoraires encadrés des médecins exerçant une spécialité chirurgicale, obstétricale ou d'anesthésie-réanimation ayant opté pour l'option de coordination.
(2) Le remboursement diffère selon que le médecin est adhérent ou non à l'un des dispositifs de pratique tarifaire Maîtrisée (DPTM) prévu à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale (OPTAM/ OPTAM-co). Pour les médecins non conventionnés, se référer aux remboursements des dépassements des médecins non adhérents aux DPTM, le remboursement sera calculé sur la base du tarif d'autorité défini par l'article L. 162-5-10 du code de la sécurité sociale.
(3) Auxiliaires médicaux non conventionnés : 90 % FR à 300 % BR du secteur conventionné.
(4) Actes de prévention, selon les conditions prévues dans l'arrêté du 18 novembre 2014 fixant la liste des prestations de prévention. Tous les actes de prévention sont pris en charge au titre du contrat (cf. liste annexée ci-dessous à la date du 18 novembre 2014) : détartrage annuel effectué en 2 séances maximum ; ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans ; scellement des sillons avant 14 ans ; dépistage Hépatite B ; bilan du langage avant 14 ans ; dépistage des troubles de l'audition après 50 ans ; vaccinations (diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, hépatite B, BCG, rubéole, pneumocoque, selon âge). En cas de dépassements, se référer à la ligne dépassements médecins adhérents ou non aux DPTM.
(5) Hors couronnes implanto-portées.
(6) Pour les établissements non conventionnés (yc ambulatoire) : 90 % FR limité à 60/ jour/ an.
(7) Le crédit de 1 000 € ne peut être utilisé pour le remboursement complémentaire des dépassements d'honoraires des médecins non adhérents aux DPTM. Prime de naissance : maternité ou adoption : versée après demande auprès du régime de base sur justificatif.
(8) Forfait acte lourd : ticket modérateur d'ordre public et forfaitaire (18 € en 2018). Il est dû par le patient au praticien pour tout acte technique dont le montant est supérieur à 120 €.