Annexe I
Prestations en complément des prestations versées par la sécurité sociale
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Niveau 1 | Niveau 2 |
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| Hospitalisation et maternité |
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| Frais de séjour | TM + 120 % BR | TM + 120 % BR |
| Honoraires, actes de chirurgie et d'anesthésie OPTAM/ OPTAM CO | TM + 100 % BR | TM + 150 % BR |
| Honoraires, actes de chirurgie et d'anesthésie Non OPTAM/ OPTAM CO | TM + 80 % BR | TM + 100 % BR |
| Forfait journalier hospitalier | 100 % du forfait | 100 % du forfait |
| Frais de transport |
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| Frais de transport remboursés par la sécurité sociale | TM | TM |
| Médecins, auxiliaires médicaux, pharmacie |
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| Consultations/ visites médicales généralistes OPTAM/ OPTAM CO | TM | TM |
| Consultations/ visites médicales généralistes Non OPTAM/ OPTAM CO | TM | TM |
| Consultations/ visites médicales spécialistes OPTAM/ OPTAM CO | TM + 100 % BR | TM + 150 % BR |
| Consultations/ visites médicales spécialistes Non OPTAM/ OPTAM CO | TM + 80 % BR | TM + 100 % BR |
| Auxiliaires médicaux | TM | TM |
| Analyses | TM | TM |
| Actes techniques OPTAM/ OPTAM CO | TM | TM |
| Actes techniques Non OPTAM/ OPTAM CO | TM | TM |
| Radiographie, échographie | TM | TM |
| Pharmacie |
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| Pharmacie remboursée à 65 % par la sécurité sociale | TM | TM |
| Pharmacie remboursée à 30 % par la sécurité sociale | TM | TM |
| Pharmacie remboursée à 15 % par la sécurité sociale | TM | TM |
| Appareillages, cure thermale |
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| Appareillage, prothèses orthopédiques et auditives | TM | TM |
| Cure thermale | TM | TM |
| Soins dentaires |
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| Soins conservateurs et chirurgicaux | TM | TM |
| Inlay/ onlay | TM + 20 % BR | TM + 20 % BR |
| Parodontologie remboursée par la sécurité sociale | TM | TM |
| Parodontologie non remboursée par la sécurité sociale | 60 € par an | 60 € par an |
| Orthodontie |
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| Orthodontie remboursée par la sécurité sociale | TM + 25 % BR | TM + 25 % BR |
| Prothèses dentaires |
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| Prothèse remboursée par la sécurité sociale | TM + 100 % BR | TM + 175 % BR |
| Inlay core remboursée par la sécurité sociale | TM + 50 % BR | TM + 50 % BR |
| Implantologie | 200 € par an | 200 € par an |
| Optique (*) |
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| Équipement simple | 100 € | 175 € |
| Équipement complexe | 200 € | 275 € |
| Équipement très complexe | 200 € | 275 € |
| Équipement mixte verres simple/ complexe | 150 € | 225 € |
| Équipement mixte verres simple/ très complexe | 150 € | 225 € |
| Équipement mixte verres complexe/ très complexe | 200 € | 275 € |
| Lentilles cornéennes prises en charge ou non par l'AM | TM + 60 € par an | TM + 60 € par an |
| Chirurgie réfractive (correction des défauts visuels) par œil | 200 € par œil par an | 200 € par œil par an |
| Autres prestations |
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| Actes de prévention pris en charge par le RO | TM | TM |
| Médecine douce (ostéopathe, chiropracteur, acupuncteur) | 30 € par séance (maximum 3 par an) | 40 € par séance (maximum 4 par an) |
| (*) Dans la limite d'une prise en charge d'un équipement optique, composé d'une monture et de deux verres, tous les 2 ans par bénéficiaire. Toutefois, pour les mineurs ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue, la prise en charge est annuelle. | ||