Sont couverts les actes et frais de santé relevant des postes énumérés au tableau ci-après. Ils sont garantis en fonction des montants et plafonds indiqués, qui sont exprimés, sauf mention contraire, en complément des prestations en nature des assurances maladie et maternité de la sécurité sociale et dans la limite du reste à charge (hors pénalités, franchises et contributions).
Les actes et frais non pris en charge par le régime de base de la sécurité sociale ne sont pas couverts, sauf indication contraire figurant au tableau des prestations ci-dessous.
Les prestations sont limitées aux frais réels restant à charge du salarié après intervention du régime de base et/ ou d'éventuels organismes complémentaires et compte tenu des pénalités, contributions forfaitaires et franchises médicales, y compris lorsqu'elles sont exprimées sous forme de forfait ou de pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale.
Les garanties répondent également :
-aux exigences des articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale ;
-aux exigences prévues par l'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale relatives à la couverture minimale dite " panier de soins ".
Les garanties prévues par le présent article s'entendent sous réserve de garanties plus favorables souscrites par les entreprises de la branche, qui doivent faire en sorte que les garanties soient conformes aux dispositions légales rappelées ci-dessus.
S'agissant des minima et maxima de couverture, il est précisé que l'expression des prestations indiquée dans le tableau ci-dessous ne peut en aucun cas conduire à ce qu'au cas d'espèce un salarié bénéficie d'un remboursement inférieur à l'obligation minimale de couverture ou supérieur au plafond maximal ; dans cette hypothèse, la prestation effectivement versée serait augmentée ou diminuée à due concurrence, sans que le salarié puisse se prévaloir de l'expression de la garantie pour être remboursé au-delà des maxima.
Le contrat souscrit par l'entreprise devra :
-comporter une clause d'exonération de cotisation (part patronale et salariale) concernant les salariés invalides restant dans l'effectif de l'entreprise et ne percevant pas de salaires en contrepartie du maintien des garanties ;
-être conforme " ligne à ligne " avec l'ensemble des garanties prévues dans le présent article. Les améliorations éventuelles des garanties figurant dans le contrat qui sera souscrit par l'entreprise devront donc s'y ajouter et le caractère plus favorable du contrat ne pourra pas être apprécié globalement.
Tableau de prestations au 1er janvier 2018
| Nature des garanties | Montant des remboursements au 1er janvier 2018 | |
|---|---|---|
| Hospitalisation médicale ou chirurgicale | ||
| Frais et honoraires chirurgicaux | ||
| – praticiens signataires d'un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée | Ticket modérateur + 230 % BRSS | |
| – praticiens non signataires d'un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée | Ticket modérateur + 100 % BRSS | |
| Frais de séjour | 110 % BRSS | |
| Forfait journalier hospitalier | 100 % des frais réels sans limitation de durée |
|
| Participation forfaitaire de l'assuré sur les actes techniques (y compris médecine de ville) | 100 % de la participation forfaitaire | |
| Chambre particulière | 50 € par jour | |
| Frais de lit d'accompagnant | 15 € par jour | |
| Médecine courante | ||
| Consultations, visites de généralistes et spécialistes | ||
| – praticiens signataires d'un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée | Ticket modérateur + 20 % BRSS | |
| – praticiens non signataires d'un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée | Ticket modérateur | |
| Actes de chirurgie, actes techniques médicaux | ||
| – praticiens signataires d'un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée | Ticket modérateur + 20 % BRSS | |
| – praticiens non signataires d'un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée | Ticket modérateur | |
| Analyses médicales | Ticket modérateur | |
| Imagerie médicale, radiologie, échographie | ||
| – praticiens signataires d'un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée | Ticket modérateur | |
| – praticiens non signataires d'un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée | Ticket modérateur | |
| Auxiliaires médicaux | Ticket modérateur | |
| Prothèses remboursées par la sécurité sociale autres que dentaires et auditives | 65 % BRSS | |
| Prothèses auditives remboursées par la sécurité sociale | 400 € par oreille (maxi 2 par an) + 65 % BRSS | |
| Petit appareillage remboursé par la sécurité sociale | 100 % BRSS | |
| Ostéopathie, chiropractie, étiopathie, acupuncture, pédicurie-podologie, non remboursé par la sécurité sociale | 300 € par an et par bénéficiaire | |
| Pharmacie remboursée par la sécurité sociale | Ticket modérateur | |
| Dentaire | ||
| Soins dentaires | Ticket modérateur | |
| Inlays, onlays remboursés par la sécurité sociale | 200 % BRSS | |
| Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale (y compris prothèse sur implant) | 240 % BRSS | |
| Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale | 240 % BRSS (1) | |
| Orthodontie remboursée par la sécurité sociale | 166 % BRSS | |
| Orthodontie non remboursée par la sécurité sociale (assuré de moins de 25 ans) | 100 % BRSS (2) | |
| Optique | Unifocaux (selon la dioptrie) | Multifocaux (selon la dioptrie) |
| Forfait par verre (3) | ||
| – de 0 à 4 | 160 € | 250 € |
| – de 4,25 à 6 | 185 € | 288 € |
| – de 6,25 à 8 | 222 € | 300 € |
| – à partir de 8,25 | 277 € | 311 € |
| Monture (3) | 100 € | |
| Lentilles correctrices remboursées (y compris jetables) | 126 € par an et par bénéficiaire (minimum ticket modérateur) |
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| Lentilles correctrices non remboursées (y compris jetables) | 126 € par an et par bénéficiaire | |
| Cures thermales remboursées par la sécurité sociale | Ticket modérateur | |
| Maternité | ||
| Allocation naissance ou adoption | 8 % PMSS par enfant | |
| Chambre particulière (8 jours maximum) | 1,5 % PMSS par jour | |
| Autres remboursements | ||
| Transport remboursé par la sécurité sociale | Ticket modérateur | |
| Tous moyens de contraception sur prescription médicale non remboursés par la sécurité sociale | 3 % PMSS par an et par bénéficiaire | |
| Actes de prévention | ||
| Sevrage tabagique (patch inscrit sur la liste de la sécurité sociale) | 80 € par an et par bénéficiaire | |
| BRSS : base de remboursement de la sécurité sociale. PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale. Dispositif de pratique tarifaire maîtrisée : contrat d'accès aux soins (CAS), option tarifaire maîtrisée (OPTAM), option tarifaire maîtrisée « chirurgiens/ gynécologues-obstétriciens » (OPTAM-CO). Les actes en secteur non conventionné sont remboursés sur la base du tarif d'autorité. (1) Reconstituer sur une BRSS à 107,50 €. (2) Reconstituer sur une base d'un TO90 (traitement d'orthodontie). (3) Un équipement optique « verres et monture » pris en charge par période de 2 ans (la période de 2 ans s'apprécie à compter de la date d'achat de l'équipement). Pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue, le forfait s'applique par période de 1 an. Pour les salariés relevant du régime local d'assurance maladie des départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle, le niveau des prestations est ajusté afin de garantir un niveau de couverture complète globale – comprenant le régime de base et le régime conventionnel obligatoire – qui soit identique pour tout salarié couvert au titre du régime. |
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