A.-Bénéficiaires
Ont droit aux prestations du régime le cadre ou l'assimilé cadre assuré dans les conditions prévues au I “ Assurés ” de la présente annexe, ainsi que ses ayants droit.
Sont considérés comme ayants droit au sens du présent régime :
– le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin du participant, sous réserve de justifier de la qualité d'assuré social et de n'exercer aucune activité professionnelle rémunérée ;
– les enfants :
-– de moins de 18 ans à charge au sens fiscal et qui n'exercent aucune activité professionnelle rémunérée, conformément aux dispositions de l'article L. 160-2 du code de la sécurité sociale ;
-– de moins de 28 ans poursuivant leurs études dans l'Union européenne, à l'exception des enfants en contrat d'apprentissage ou de professionnalisation, sous réserve d'être régulièrement inscrits au régime de sécurité sociale des étudiants ou de justifier de la poursuite d'études ;
-– de moins de 20 ans qui sont, par suite d'une infirmité ou de maladie chronique, dans l'impossibilité permanente reconnue par la sécurité sociale de se livrer à un travail rémunéré ;
-– sans limite d'âge, s'ils sont titulaires de la carte d'invalidité d'un taux supérieur à 80 % ou dont l'état nécessite l'assistance permanente d'une tierce personne, à condition que l'invalide ne soit pas titulaire d'une pension au titre de la sécurité sociale ou d'un régime de prévoyance ;
– les enfants, le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin du participant, bénéficiaires des articles L. 212-1 et L. 213-1 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre.
B. – Maintien des garanties gratuitement pendant 1 an
En cas de décès de l'assuré, les ayants droit définis au A “ Bénéficiaires ” sont maintenus gratuitement dans le régime pendant une durée maximale de 1 an.
C.-Maintien des garanties gratuitement pendant 6 mois à compter de la rupture du contrat de travail
Est maintenu gratuitement dans le régime pendant 6 mois :
– le cadre ou l'assimilé cadre qui est en arrêt de travail et privé d'emploi par suite d'un licenciement. Ce cadre ou assimilé cadre devra justifier d'un versement d'indemnités journalières par la sécurité sociale ;
– le cadre ou l'assimilé cadre bénéficiaire d'un contrat de sécurisation professionnelle. Ce salarié devra justifier d'une inscription à Pôle emploi ;
– le cadre ou l'assimilé cadre privé d'emploi, par suite d'un licenciement. Ce salarié devra justifier d'une attestation de paiement de Pôle emploi.
Pour tout maintien des droits, le salarié doit avoir cotisé au régime au cours des 6 mois précédant immédiatement la date de cessation de son dernier contrat de travail, et cela de façon continue dans une ou plusieurs entreprises.
Il n'existe ni franchise ni période d'attente autre que celle éventuellement nécessaire à l'acquisition des droits à prestations maladie et invalidité de la sécurité sociale, ni maximum de remboursement pour une période donnée. En aucun cas le total des remboursements effectués par la sécurité sociale et par le régime ne peut excéder le montant des frais réellement engagés.
Les actes médicaux intervenus avant la date de rupture du contrat de travail donnent lieu à remboursement.
Le maintien des garanties lié aux dispositions de l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale (portabilité), s'effectue sans préjudice du maintien des garanties maladie, chirurgie, maternité auquel les anciens salariés peuvent prétendre au titre du présent régime de prévoyance.
Les anciens salariés ne sauraient toutefois prétendre, pour une même demande de prise en charge, au doublement des prestations par l'effet d'une application cumulée de ces dispositifs de maintien des garanties.
D.– Régime professionnel obligatoire (RPO).– Montant des remboursements
Les remboursements au titre du régime professionnel obligatoire sont effectués sur la base des frais réellement exposés par l'assuré et sont limités à des plafonds ci-après définis :
| Régime professionnel obligatoire | |
|---|---|
| Nature des garanties | Limite de remboursement |
| Hospitalisation | |
| Frais de séjour en établissement privé de santé, sanatorium, préventorium ou aérium | 92 € par jour d'hospitalisation en plus du remboursement de la sécurité sociale ou 100 % du ticket modérateur lorsque celui-ci est supérieur à 92 € |
| Hospitalisation en établissement public de santé | Remboursement à 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale lorsque la facturation est globale par journée et pour l'ensemble des actes et soins |
| Frais chirurgicaux (actes de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique, actes techniques médicaux) : | |
| Praticiens adhérents OPTAM/ OPTAM-CO | 255 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale |
| Praticiens non adhérents OPTAM/ OPTAM-CO | 200 % (1) de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
| Chambre particulière, y compris en cas d'accouchement | 75 € par jour d'hospitalisation |
| Forfait journalier hospitalier | Prise en charge intégrale (y compris psychiatrie) |
| Lit d'accompagnement | 30 € par jour en cas d'hospitalisation d'un enfant à charge |
| Participation forfaitaire de 18 € (actes lourds) | Prise en charge intégrale |
| Frais d'honoraires médicaux, soins courants | |
| Consultation ou visite de généraliste : | |
| Médecins adhérents OPTAM/ OPTAM-CO | 115 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale |
| Médecins non adhérents OPTAM/ OPTAM-CO | 115 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
| Consultation ou visite de spécialiste : | |
| Médecins adhérents OPTAM/ OPTAM-CO | 175 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale |
| Médecins non adhérents OPTAM/ OPTAM-CO | 161 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
| Analyses médicales | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
| Auxiliaires médicaux | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
| Actes d'imagerie | |
| Radiologie : | |
| Praticiens adhérents OPTAM/ OPTAM-CO | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
| Praticiens non adhérents OPTAM/ OPTAM-CO | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
| Echographie : | |
| Praticiens adhérents OPTAM/ OPTAM-CO | 255 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale |
| Praticiens non adhérents OPTAM/ OPTAM-CO | 200 % (1) de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
| Transport | |
| Transport du malade | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
| Indemnités de déplacement (médecins, auxiliaires médicaux) | |
| Pharmacie | |
| Frais pharmaceutiques | 100 % des frais réels sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
| Médicaments non remboursés ou non remboursables (2) | Dans la limite d'un forfait de 40 € par an pour les seuls membres participants |
| Frais dentaires | |
| Soins dentaires | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
| Prothèses dentaires remboursées ou non par la sécurité sociale | 419 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
| Orthodontie remboursée ou non par la sécurité sociale | 326 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
| Implantologie non remboursée par la sécurité sociale | 400 € pour l'ensemble (implant et pilier implantaire) dans la limite de 2 implants par an et par bénéficiaire |
| Parodontie non remboursée par la sécurité sociale | 200 € par an et par bénéficiaire |
| Frais d'optique | |
| Verres (3) | 130 € par verre sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
| Monture (3) | 120 € sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
| Lentilles prises en charge par la sécurité sociale (y compris jetables) (4) | 100 € par an et par bénéficiaire en complément des prestations versées par la sécurité sociale |
| Lentilles non prises en charge par la sécurité sociale (y compris jetables) | 140 € par an et par bénéficiaire |
| Prothèses médicales | |
| Orthopédie, prothèses médicales | 130 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale |
| Prothèses capillaires (4) | 400 € par an et par bénéficiaire en complément des prestations versées par la sécurité sociale |
| Prothèses auditives (4) | 400 € par an et par oreille appareillée en complément des prestations versées par la sécurité sociale 560 € par an et par oreille appareillée pour les moins de 20 ans en complément des prestations versées par la sécurité sociale |
| Actes de prévention | |
| La totalité des actes de prévention figurant dans la liste mentionnée à l'article R. 871-2, II, du code de la sécurité sociale sont pris en charge au titre des postes de dépense dont ils relèvent et au minimum à 100 % du ticket modérateur, dans les conditions et indications fixées par l'arrêté pris pour l'application de cet article | |
| Cure thermale prise en charge par la sécurité sociale | |
| 3,66 € par jour en complément des prestations versées par la sécurité sociale | |
| Natalité | |
| Prime de maternité ou d'adoption | 250 € par enfant (en cas de naissances ou d'adoptions multiples, versement pour chaque enfant), sur production d'un acte de naissance du nouveau-né ou d'une photocopie du jugement d'adoption. Cette prime est versée aux deux conjoints ou partenaires liés par un Pacs, si tous deux travaillent dans la même entreprise |
| (1) Taux applicable à compter du 1er janvier 2017. Taux fixé, pour l'année 2016, à 225 % de la base de remboursement de la sécurité sociale, sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale. (2) Les médicaments concernés sont les médicaments dont le taux de TVA est fixé à 2,10 % ou à 10 %. (3) Cette garantie s'applique aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement composé de 2 verres et d'une monture, par période de 2 ans. Toutefois, pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue, elle s'applique pour les frais exposés pour l'acquisition d'un équipement par période de 1 an. Ces périodes s'apprécient à compter de la date d'acquisition de l'équipement optique. (4) Forfait maximum par an et par bénéficiaire. En cas de consommation totale du forfait, remboursement à hauteur de 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale. |
|
La participation forfaitaire (« forfait 1 € ») et la franchise mentionnées à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ainsi que les dépassements d'honoraires et majorations à la charge de l'assuré consécutifs à des frais engagés « hors parcours de soins » ne sont pas garantis par le régime.
La prime de maternité exclut tous les frais afférents à l'accouchement par voie naturelle (frais médicaux, chirurgicaux, frais de séjour...). Les suppléments pour chambre particulière sont pris en charge dans la limite du montant précisé dans le tableau des prestations, quel que soit le mode d'accouchement.
E.-Régime supplémentaire facultatif (RSF).-Montant des remboursements
Les remboursements au titre du régime supplémentaire facultatif sont effectués sur la base des frais réellement exposés par l'assuré et sont limités à des plafonds ci-après définis :
| Régime professionnel obligatoire | |
|---|---|
| Nature des garanties | Limite de remboursement |
| Hospitalisation | |
| Frais de séjour en établissement privé de santé, sanatorium, préventorium ou aérium | 100 € par jour d'hospitalisation en plus du remboursement de la sécurité sociale ou 100 % du ticket modérateur lorsque celui-ci est supérieur à 100 € |
| Hospitalisation en établissement public de santé | Remboursement à 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale lorsque la facturation est globale par journée et pour l'ensemble des actes et soins |
| Frais chirurgicaux (actes de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique, actes techniques médicaux) : | |
| Praticiens adhérents OPTAM/ OPTAM-CO | 279 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale |
| Praticiens non adhérents OPTAM/ OPTAM-CO | 200 % (1) de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
| Chambre particulière, y compris en cas d'accouchement | 75 € par jour d'hospitalisation |
| Forfait journalier hospitalier | Prise en charge intégrale (y compris psychiatrie) |
| Lit d'accompagnement | 30 € par jour en cas d'hospitalisation d'un enfant à charge |
| Participation forfaitaire de 18 € (actes lourds) | Prise en charge intégrale |
| Frais d'honoraires médicaux, soins courants | |
| Consultation ou visite de généraliste : | |
| Médecins adhérents OPTAM/ OPTAM-CO | 175 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale |
| Médecins non adhérents OPTAM/ OPTAM-CO | 115 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
| Consultation ou visite de spécialiste : | |
| Médecins adhérents OPTAM/ OPTAM-CO | 195 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale |
| Médecins non adhérents OPTAM/ OPTAM-CO | 175 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
| Analyses médicales | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
| Auxiliaires médicaux | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
| Actes d'imagerie | |
| Radiologie : | |
| Praticiens adhérents OPTAM/ OPTAM-CO | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
| Praticiens non adhérents OPTAM/ OPTAM-CO | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
| Echographie : | |
| Praticiens adhérents OPTAM/ OPTAM-CO | 279 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale |
| Praticiens non adhérents OPTAM/ OPTAM-CO | 200 % (1) de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
| Transport | |
| Transport du malade | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
| Indemnités de déplacement (médecins, auxiliaires médicaux) | |
| Pharmacie | |
| Frais pharmaceutiques | 100 % des frais réels sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
| Médicaments non remboursés ou non remboursables (2) | Dans la limite d'un forfait de 60 € par an pour les seuls membres participants |
| Frais dentaires | |
| Soins dentaires | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
| Prothèses dentaires remboursées ou non par la sécurité sociale | 465 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
| Orthodontie remboursée ou non par la sécurité sociale | 372 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
| Implantologie non remboursée par la sécurité sociale | 450 € pour l'ensemble (implant et pilier implantaire) dans la limite de 2 implants par an et par bénéficiaire |
| Parodontie non remboursée par la sécurité sociale | 250 € par an et par bénéficiaire |
| Frais d'optique | |
| Verres (3) | 150 € par verre sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
| Monture (3) | 140 € sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
| Lentilles prises en charge par la sécurité sociale (y compris jetables) (4) | 120 € par an et par bénéficiaire en complément des prestations versées par la sécurité sociale |
| Lentilles non prises en charge par la sécurité sociale (y compris jetables) | 160 € par an et par bénéficiaire |
| Prothèses médicales | |
| Orthopédie, prothèses médicales | 149,5 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale |
| Prothèses capillaires (4) | 500 € par an et par bénéficiaire en complément des prestations versées par la sécurité sociale |
| Prothèses auditives (4) | 500 € par an et par oreille appareillée en complément des prestations versées par la sécurité sociale 660 € par an et par oreille appareillée pour les moins de 20 ans en complément des prestations versées par la sécurité sociale |
| Actes de prévention | |
| La totalité des actes de prévention figurant dans la liste mentionnée à l'article R. 871-2, II, du code de la sécurité sociale sont pris en charge au titre des postes de dépense dont ils relèvent et au minimum à 100 % du ticket modérateur, dans les conditions et indications fixées par l'arrêté pris pour l'application de cet article | |
| Cure thermale prise en charge par la sécurité sociale | |
| 3,66 € par jour en complément des prestations versées par la sécurité sociale | |
| Natalité | |
| Prime de maternité ou d'adoption | 250 € par enfant (en cas de naissances ou d'adoptions multiples, versement pour chaque enfant), sur production d'un acte de naissance du nouveau-né ou d'une photocopie du jugement d'adoption. Cette prime est versée aux deux conjoints ou partenaires liés par un Pacs, si tous deux travaillent dans la même entreprise. |
| (1) Taux applicable à compter du 1er janvier 2017. Taux fixé, pour l'année 2016, à 225 % de la base de remboursement de la sécurité sociale, sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale. (2) Les médicaments concernés sont les médicaments dont le taux de TVA est fixé à 2,10 % ou à 10 %. (3) Cette garantie s'applique aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement composé de 2 verres et d'une monture, par période de 2 ans. Toutefois, pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue, elle s'applique pour les frais exposés pour l'acquisition d'un équipement par période de 1 an. Ces périodes s'apprécient à compter de la date d'acquisition de l'équipement optique. (4) Forfait maximum par an et par bénéficiaire. En cas de consommation totale du forfait, remboursement à hauteur de 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale. |
|
La participation forfaitaire (« forfait 1 € ») et la franchise mentionnées à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ainsi que les dépassements d'honoraires et majorations à la charge de l'assuré consécutifs à des frais engagés « hors parcours de soins » ne sont pas garantis par le régime.
La prime de maternité exclut tous les frais afférents à l'accouchement par voie naturelle (frais médicaux, chirurgicaux, frais de séjour...). Les suppléments pour chambre particulière sont pris en charge dans la limite du montant précisé dans le tableau des prestations, quel que soit le mode d'accouchement.
F. – Dispenses d'affiliation au régime frais de soins de santé
Les salariés employés à temps partiel dont l'affiliation au présent régime les conduirait à s'acquitter d'une cotisation “ frais de soins de santé ” au moins égale à 10 % de leur rémunération brute peuvent bénéficier, sur demande, et quelle que soit la date de leur embauche, d'une dispense d'affiliation. Cette dispense est valable tant que les conditions prévues au présent alinéa sont remplies.
L'employeur doit être en mesure de produire la demande de dispense des salariés concernés. Cette demande comporte la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l'employeur des conséquences de son choix.
La dispense d'affiliation n'est pas irrévocable et n'empêche pas le salarié qui a souhaité en bénéficier de s'affilier par la suite au régime.