Le tableau des garanties de l'article 5 de l'accord de branche du 9 septembre 2015 précité est abrogé et remplacé par le tableau suivant :
| POSTE | Remboursements Base (1) + complémentaire |
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| Soins courants | Consultation généraliste | 100 % BR (2) |
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Consultation spécialiste |
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– CAS-OPTAM-OPTAM CO (3) | 230 % BR |
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– hors CAS-OPTAM-OPTAM CO | 200 % BR |
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Auxiliaires médicaux | 100 % BR |
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Actes de spécialité | 100 % BR |
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Analyses | 100 % BR |
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Radiologie |
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– CAS-OPTAM-OPTAM CO | 150 % BR |
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– hors CAS-OPTAM-OPTAM CO | 100 % BR |
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Transport | 100 % BR |
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Consultation ostéopathie et autres médecines douces (4) | 120 €/ an/ bénéficiaire |
| Pharmacie | Pharmacie vignette blanche | 100 % BR |
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Pharmacie vignette bleue | 100 % BR |
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Pharmacie vignette orange | 15 % BR |
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Contraception | 50 €/ an/ bénéficiaire |
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Vaccins antigrippes | 100 % FR (5) |
| Prothèses | Prothèses auditives adultes par appareil | 100 % BR + 1 178 € |
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Prothèses auditives enfants par appareil (enfant de moins de 20 ans) | 100 % BR + 763 € |
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Prothèses capillaires et mammaires | 100 % BR + 400 € |
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Petit appareillage | 100 % BR + 31 € |
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Orthopédie – podologie | 100 % BR |
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Gros appareillage | 100 % BR |
| Dentaire | Soins dentaires | 100 % BR |
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Prothèses dentaires acceptées | 503 % BR |
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Orthodontie acceptée | 510 % BR |
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Implantologie | 500 €/ implant (hors prothèse garantie par ailleurs) |
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Parodontologie non remboursée | 80 €/ an |
| Optique | Un équipement tous les 2 ans de date à date (période ramenée à 1 an en cas de changement de correction et pour les enfants) (6) | Les remboursements respectent les minima et les plafonds prévus par les articles L. 911-7 et D. 911-1 et L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale dans leur rédaction en vigueur à la date de conclusion du présent accord |
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Monture adulte | 115 € |
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Verres adulte | 500 % BR + 150 €/ verre |
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Monture enfant | 100 € |
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Verres enfants | 190 % BR + 140 €/ verre |
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Lentilles remboursées | 300 % BR + 230 €/ an |
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Lentilles non remboursées | 170 €/ an |
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Kératectomie | 500 €/ œil |
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Implant oculaire | 500 €/ œil |
| Hospitalisation médicale | Frais de séjour | 100 % BR |
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Honoraires médicaux (y compris participation « actes lourds ») | 100 % BR |
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Forfait journalier | 100 % FR |
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Chambre particulière médicale | 54 €/ jour |
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Frais d'accompagnement | 31 €/ jour |
| Hospitalisation chirurgicale | Frais de séjour | 100 % BR |
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Honoraires chirurgicaux (y compris participation « actes lourds ») |
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– CAS-OPTAM-OPTAM CO | 220 % BR |
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– hors CAS-OPTAM-OPTAM CO | 200 % BR |
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Forfait journalier | 100 % FR |
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Chambre particulière chirurgicale | 54 €/ jour |
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Frais d'accompagnement | 31 €/ jour |
| Autres | Cures |
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– honoraires | 100 % BR |
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– voyage/ hébergement |
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Frais d'obsèques | 1 525 € |
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Maternité | Idem prestations maladie |
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(1) La base s'entendant du régime de sécurité sociale auquel est affilié le bénéficiaire, le (ou les) contrat (s) d'assurance maladie complémentaire obligatoire, le cas échéant, ainsi que l'action sociale de la CRPCEN, le cas échéant. (2) BR : base de remboursement. (3) CAS : contrat d'accès aux soins/ OPTAM : option pratique tarifaire maîtrisée/ OPTAM-CO : option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique. (4) Chiropractie, étiopathie, sophrologie, ergothérapie, acupuncture, psychomotricité, psychothérapie, diététicien, pédicurie. (5) FR : frais réels. (6) Pour les assurés présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et ne pouvant ou ne souhaitant pas porter de verres progressifs ou multifocaux, les garanties des contrats couvrent une prise en charge de deux équipements sur une période de 2 ans corrigeant chacun un des deux déficits mentionnés ci-dessus. |
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