À l'article 8 de l'avenant, le deuxième alinéa est remplacé par : « Les garanties sont exprimées en remboursements de la sécurité sociale inclus et sont présentées dans les tableaux suivants selon quatre niveaux de remboursements :
– régime de base obligatoire (base 1) ;
– option alternative 1 (base 2) ;
– option alternative 2 (base 3) ;
– option alternative 3 (base 4). »
Le tableau des garanties est remplacé par le tableau suivant :
Remboursement total dans la limite des frais réels sous déduction de la sécurité sociale
| Garantie base conventionnelle (*) | Base 1 | Base 2 | Base 3 | Base 4 |
|---|---|---|---|---|
| Frais d'hospitalisation | ||||
| Chirurgie – hospitalisation |
|
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|
|
| Conventionnée – frais de séjour | 100 % BR | 125 % BR | 150 % BR | 250 % BR |
| Conventionnée – honoraires CAS (*) | 100 % BR | 120 % BR | 170 % BR | 250 % BR |
| Conventionnée – honoraires hors CAS (*) | 100 % BR | 100 % BR | 150 % BR | 200 % BR |
| Non conventionnée – honoraires hors CAS (*) | 100 % TM | 100 % TM | 100 % TM | 100 % TM |
| Forfait hospitalier | Couverture aux frais réels, actuellement : 18 € par jour | Couverture aux frais réels, actuellement : 18 € par jour | Couverture aux frais réels, actuellement : 18 € par jour | Couverture aux frais réels, actuellement : 18 € par jour |
| Forfait actes lourds | Couverture aux frais réels, actuellement : 18 € | Couverture aux frais réels, actuellement : 18 € | Couverture aux frais réels, actuellement : 18 € | Couverture aux frais réels, actuellement : 18 € |
| Chambre particulière par jour |
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|
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|
| Conventionnée | Non couverte | 1,25 % PMSS | 1,75 % PMSS | 2 % PMSS |
| Forfait en ambulatoire | Non couverte | 0,50 % PMSS | 0,75 % PMSS | 1 % PMSS |
| Personne accompagnante |
|
|
|
|
| Conventionnée | Non couverte | Non couverte | 1,75 % PMSS | 2 % PMSS |
| Frais médicaux | ||||
| Consultations – visites généralistes CAS (*) | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| Consultations – visites généralistes hors CAS (*) | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| Consultations – visites spécialistes CAS (*) | 100 % BR | 125 % BR | 180 % BR | 250 % BR |
| Consultations – visites spécialistes hors CAS (*) | 100 % BR | 100 % BR | 150 % BR | 200 % BR |
| Pharmacie | ||||
| Pharmacie remboursée à 65 % par la sécurité sociale | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| Pharmacie remboursée à 30 % par la sécurité sociale | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| Pharmacie remboursée à 15 % par la sécurité sociale | Non couverte | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| Vaccins non remboursés par la sécurité sociale | Non couverte | Non couverte | 50 € | 75 € |
| Analyses | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| Auxiliaires médicaux | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| Actes techniques médicaux (petite chirurgie) CAS (*) | 100 % BR | 100 % BR | 140 % BR | 170 % BR |
| Actes techniques médicaux (petite chirurgie) hors CAS (*) | 100 % BR | 100 % BR | 120 % BR | 150 % BR |
| Radiologie CAS (*) | 100 % BR | 100 % BR | 125 % BR | 170 % BR |
| Radiologie hors CAS (*) | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 150 % BR |
| Orthopédie et autres prothèses | 100 % BR | 125 % BR | 150 % BR | 250 % BR |
| Prothèses auditives (2) | 100 % BR | 100 % BR | 500 €/ oreille tous les 2 ans |
1 000 €/ oreille tous les 2 ans |
| Transport accepté par la sécurité sociale | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| Dentaire | ||||
| Soins dentaires | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR | 100 % BR |
| Onlays-inlays | 100 % BR | 125 % BR | 150 % BR | 250 % BR |
| Orthodontie |
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|
| Acceptée par la sécurité sociale | 125 % BR | 200 % BR | 300 % BR | 350 % BR |
| Refusée par la sécurité sociale | Non couverte | 150 €/ semestre de soins | 300 €/ semestre de soins | 500 €/ semestre de soins |
| Prothèses dentaires : au-delà de la limite de 3 prothèses dentaires par année civile remboursées par la sécurité sociale, la garantie appliquée est celle du décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014 (125 % BR). | ||||
| Remboursées : dents du sourire | 200 % BR | 250 % BR | 350 % BR | 450 % BR |
| Remboursées : dents de fond de bouche | 200 % BR | 200 % BR | 300 % BR | 350 % BR |
| Inlays-cores | 125 % BR | 125 % BR | 150 % BR | 200 % BR |
| Non remboursées par la sécurité sociale (1) | Non couverte | 150 €/ dent/ × 3/ an | 300 €/ dent/ × 3/ an | 500 €/ dent/ × 3/ an |
| Parodontologie (1) | Non couverte | Non couverte | 300 €/ dent × 3/ an | 500 €/ dent/ × 3/ an |
| Implantologie (1) | Non couverte | Non couverte | 300 €/ dent/ × 3/ an | 500 €/ dent/ × 3/ an |
| Frais d'optique | ||||
| Verres et montures (**) | Grille optique base 1 | Grille optique base 2 | Grille optique base 3 | Grille optique base 4 |
| Lentilles Prescrites : Acceptée, refusée, jetables |
50 €/ an/ bénéficiaire | 75 €/ an/ bénéficiaire | 150 €/ an/ bénéficiaire | 250 €/ an/ bénéficiaire |
| Chirurgie réfractive | Non couverte | Non couverte | 500 €/ œil | 1 000 €/ œil |
| Frais de cures thermales (hors thalassothérapie) | ||||
| Acceptée par la sécurité sociale | Non couverte | Non couverte | 100 € | 200 € |
| Forfait maternité | ||||
| Forfait naissance | Non couverte | Non couverte | Non couverte | Non couverte |
| Médecines douces (ostéopathie, étiopathie, acuponcteur …) | ||||
| Reconnus comme praticiens par les annuaires professionnels | Non couverte | Non couverte | 3 × 25 € | 3 × 50 € |
| Ostéodensitométrie osseuse | ||||
| Par bénéficiaire | Non couverte | Non couverte | 30 € | 50 € |
| Actes de prévention | ||||
| Tous les actes des contrats responsables | 100 % TM | 100 % TM | 100 % TM | 100 % TM |
| Patch antitabac | Non couverte | Non couverte | 100 € | 200 € |
| (1) Le remboursement des trois dents s'entend pour l'ensemble des quatre forfaits non pris en charge par la sécurité sociale (hors nomenclature dans la future classification commune des actes médicaux pour le dentaire). (2) Prise en charge au minimum de 100 % du ticket modérateur. (*) Le site internet d'Ameli permet de vérifier si le professionnel de santé est signataire du contrat d'accès aux soins (adresse : http :// ameli-direct. ameli. fr) L'OPTAM/ OPTAM-CO (option pratique tarifaire maîtrisée/ option pratique tarifaire maîtrisée-chirurgie obstétrique) remplacent le contrat d'accès aux soins (CAS) à compter du 1er janvier 2017. Les garanties concernées visent toutefois l'ensemble des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée mentionnés à l'article L. – 871-1 du code de la sécurité sociale, y compris le CAS durant sa période provisoire de coexistence avec l'OPTAM/ OPTAM-CO. (**) Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée, le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les enfants et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement. |
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Les grilles d'optique sont remplacées par les grilles suivantes :
Grille optique base 1
| Grille base 1 | Enfants < 18 ans | Adultes |
|---|---|---|
| Type de verre | Rbt Ass. (*) | Rbt Ass. (*) |
| Verres simple foyer, sphérique |
|
|
| Sphère de – 6 à + 6 | 50 € | 65 € |
| Sphère de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10 | 75 € | 75 € |
| Sphère < – 10 ou > + 10 | 75 € | 80 € |
| Verres simple foyer, sphéro-cylindriques |
|
|
| Cylindre < + 4 sphère de – 6 à + 6 | 60 € | 70 € |
| Cylindre < + 4 sphère de < – 6 à > + 6 | 75 € | 80 € |
| Cylindre > + 4 sphère de – 6 à + 6 | 75 € | 90 € |
| Cylindre > + 4 sphère de < – 6 à > + 6 | 80 € | 100 € |
| Verres multifocaux ou progressifs sphériques |
|
|
| Sphère de – 4 à + 4 | 80 € | 80 € |
| Sphère < – 4 ou > + 4 | 90 € | 100 € |
| Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques |
|
|
| Sphère de – 8 à + 8 | 100 € | 100 € |
| Sphère < – 8 ou > + 8 | 110 € | 110 € |
| Monture | 70 € | 80 € |
Grille optique base 2
| Grille base 2 | Mineurs | Adultes |
|---|---|---|
| Type de verre | Rbt Ass. (*) | Rbt Ass. (*) |
| Verres simple foyer, sphérique |
|
|
| Sphère de – 6 à + 6 | 50 € | 70 € |
| Sphère de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10 | 75 € | 80 € |
| Sphère < – 10 ou > + 10 | 75 € | 85 € |
| Verres simple foyer, sphéro-cylindriques |
|
|
| Cylindre < + 4 sphère de – 6 à + 6 | 60 € | 80 € |
| Cylindre < + 4 sphère de < – 6 à > + 6 | 75 € | 90 € |
| Cylindre > + 4 sphère de – 6 à + 6 | 75 € | 95 € |
| Cylindre > + 4 sphère de < – 6 à > + 6 | 80 € | 110 € |
| Verres multifocaux ou progressifs sphériques |
|
|
| Sphère de – 4 à + 4 | 90 € | 110 € |
| Sphère < – 4 ou > + 4 | 100 € | 130 € |
| Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques |
|
|
| Sphère de – 8 à + 8 | 110 € | 135 € |
| Sphère < – 8 ou > + 8 | 115 € | 140 € |
| Monture | 70 € | 100 € |
Grille optique base 3
| Grille base 3 | Enfants < 18 ans | Adultes |
|---|---|---|
| Type de verre | Rbt Ass. (*) | Rbt Ass. (*) |
| Verres simple foyer, sphérique |
|
|
| Sphère de – 6 à + 6 | 50 € | 80 € |
| Sphère de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10 | 75 € | 90 € |
| Sphère < – 10 ou > + 10 | 75 € | 100 € |
| Verres simple foyer, sphéro-cylindriques |
|
|
| Cylindre < + 4 sphère de – 6 à + 6 | 60 € | 90 € |
| Cylindre < + 4 sphère de < – 6 à > + 6 | 75 € | 100 € |
| Cylindre > + 4 sphère de – 6 à + 6 | 80 € | 110 € |
| Cylindre > + 4 sphère de – 6 à > + 6 | 90 € | 120 € |
| Verres multifocaux ou progressifs sphériques |
|
|
| Sphère de – 4 à + 4 | 100 € | 150 € |
| Sphère < – 4 ou > + 4 | 110 € | 160 € |
| Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques |
|
|
| Sphère de – 8 à + 8 | 120 € | 175 € |
| Sphère < – 8 ou > + 8 | 130 € | 185 € |
| Monture | 75 € | 125 € |
Grille optique base 4
| Grille base 4 | Enfants < 18 ans | Adultes |
|---|---|---|
| Type de verre | Rbt Ass. (*) | Rbt Ass. (*) |
| Verres simple foyer, sphérique |
|
|
| Sphère de – 6 à + 6 | 60 € | 90 € |
| Sphère de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10 | 75 € | 100 € |
| Sphère < – 10 ou > + 10 | 80 € | 110 € |
| Verres simple foyer, sphéro-cylindriques |
|
|
| Cylindre < + 4 sphère de – 6 à + 6 | 70 € | 100 € |
| Cylindre < + 4 sphère de < – 6 à > + 6 | 80 € | 110 € |
| Cylindre > + 4 sphère de – 6 à + 6 | 90 € | 120 € |
| Cylindre > + 4 sphère de < – 6 à > + 6 | 100 € | 130 € |
| Verres multifocaux ou progressifs sphériques |
|
|
| Sphère de – 4 à + 4 | 110 € | 175 € |
| Sphère < – 4 ou > + 4 | 120 € | 185 € |
| Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques |
|
|
| Sphère de – 8 à + 8 | 130 € | 200 € |
| Sphère < – 8 ou > + 8 | 140 € | 210 € |
| Monture | 100 € | 150 € |
| (*) Les grilles d'optique prévoient des remboursements « par verre ». | ||