2.1. Prestations
Le régime de complémentaire santé s'inscrit dans le cadre du dispositif relatif aux contrats « responsables », en application des articles L. 871-1, R. 871-1 et R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
Sont pris en compte dans le cadre du présent régime les garanties définies dans les tableaux figurant en annexe et en tout état de cause l'ensemble des actes et pathologies pris en charge par la sécurité sociale. Seules sont exclues les dépenses de soins ou interventions non prises en charge par la sécurité sociale, sauf pour les cas expressément prévus dans le tableau des garanties. Le service des prestations est par ailleurs conditionné au respect des dispositions légales en termes de prescription.
Le cumul des prestations versées à un salarié au titre des régimes sécurité sociale et complémentaire ne peut excéder, pour chaque acte, les frais réels engagés, le cas échéant dans les plafonds fixés par la réglementation.
Toute entreprise adhérente a la faculté d'améliorer tout ou partie des garanties définies ci-dessus en souscrivant des contrats complémentaires frais de santé par accord d'entreprise ou par décision unilatérale après consultation des institutions représentatives du personnel lorsqu'elles existent.
Les tableaux de garanties figurant en annexe de l'accord sont définis sous réserve des dispositions légales et réglementaires pouvant intervenir à la suite de sa conclusion.
Dans ce cas, les niveaux de garanties et/ ou les taux de cotisation seront modifiés par accord entre la commission paritaire nationale de prévoyance (CPNP) et les organismes recommandés.
Les entreprises non adhérentes à l'un des contrats souscrits auprès des organismes assureurs recommandés devront respecter les mêmes niveaux de garanties minimales, acte par acte.
2.2. Couverture
L'adhésion au régime frais de santé est obligatoire et s'applique dès le jour de l'embauche pour l'ensemble des salariés pour les frais de santé à l'exclusion de ceux mentionnés à l'article 2.2 du présent accord.
La couverture frais de santé vise le salarié et ses enfants dans le cadre d'un contrat santé de type “ famille hors conjoint ”.
Sont donc couverts :
– le salarié ;
– ses enfants à charge.
Sont considérés à charge du salarié, indépendamment de la position fiscale, les enfants du salarié et de son conjoint, ou concubin, ou partenaire lié par un Pacs, qu'ils soient légitimes, naturels, adoptifs, reconnus ou recueillis :
– jusqu'à leur 21e anniversaire, sans condition ;
– jusqu'à leur 26e anniversaire, et sous condition soit :
– -de poursuivre des études dans un établissement d'enseignement secondaire, supérieur ou professionnel, dans le cadre d'un contrat de professionnalisation ou encore dans le cadre d'une inscription au centre national d'enseignement à distance (CNED) ;
– -d'être en apprentissage ;
– -de poursuivre une formation professionnelle en alternance, dans le cadre d'un contrat d'aide à l'insertion professionnelle des jeunes associant d'une part des enseignements généraux professionnels et technologiques dispensés pendant le temps de travail, et d'autre part, l'acquisition d'un savoir-faire par l'exercice en entreprise d'une ou plusieurs activités professionnelles en relation avec les enseignements reçus ;
– -d'être préalablement à l'exercice d'un premier emploi rémunéré : inscrits auprès du régime d'assurance chômage comme demandeurs d'emploi, ou stagiaires de la formation professionnelle ;
– -d'être employés dans un établissement et service d'aide par le travail (ESAT) ou dans un atelier protégé en tant que travailleurs handicapés.
Par assimilation sont considérés comme à charge, les enfants à naître et nés viables, et les enfants recueillis, c'est-à-dire ceux de l'ex-conjoint éventuel, du conjoint ou du (de la) concubin (e) ou du partenaire lié par un Pacs du salarié qui ont vécu au foyer jusqu'au moment du décès ou si l'autre parent n'est pas tenu au versement d'une pension alimentaire.
Pour les personnes couvertes, les droits à garantie sont ouverts en complément des frais pris en charge par la sécurité sociale au cours de la période des garanties sauf exceptions mentionnées dans le tableau des garanties.