À compter du 1er janvier 2017, le montant des remboursements est fixé comme suit : Les remboursements sont effectués selon le type de prestations soit :
– sur la base des remboursements effectués par la sécurité sociale (BR) ;
– sur la base du ticket modérateur (TM) ;
– sur la base des frais réels (FR) avec application éventuelle d'un maximum de remboursement exprimé en euros et dont le montant peut être modifié, par avenant au présent accord, sur proposition du comité paritaire de gestion ;
– ou selon des remboursements forfaitaires dont le montant peut être modifié, par avenant au présent accord, sur proposition du comité paritaire de gestion.
Le montant des prestations versées par le régime de prévoyance peut être établi de façon différente suivant que les praticiens ou auxiliaires médicaux sont ou non liés par une convention conclue avec une caisse de sécurité sociale. Il peut également varier selon que les praticiens ont ou non adhéré à l'un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée prévu par la convention nationale mentionnée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale (option pratique tarifaire maîtrisée [OPTAM] ou option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique [OPTAM-CO] ou contrat d'accès aux soins [CAS]).
En tout état de cause, le présent régime (supplémentaire optionnel) se conforme au cahier des charges du contrat responsable tel que défini au titre VII du livre VIII du code de la sécurité sociale (art. L. 871-1 du code de la sécurité sociale et ses décrets d'application).
Les garanties s'entendent dans tous les cas y compris les remboursements effectués par le régime professionnel conventionnel (RPC). Quand elles sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement sécurité sociale, elles s'entendent y compris les remboursements effectués par la sécurité sociale. Seules les garanties exprimées en euros ou en pourcentage du ticket modérateur s'entendent en complément des éventuels remboursements effectués par la sécurité sociale.
Dans tous les cas les prestations sont limitées aux frais réellement engagés.
| Nature de l'acte | Libellé de la prestation |
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| Consultations, visites généraliste conventionnées et non conventionnées | OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 120 % de la base de remboursement sécurité sociale |
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Hors OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 100 % de la base de remboursement sécurité sociale |
| Consultations, visites spécialiste conventionnées et non conventionnées | OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 240 % de la base de remboursement sécurité sociale |
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Hors OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 200 % de la base de remboursement sécurité sociale |
| Déplacements et majorations visites de nuit ou jour férié auxiliaires médicaux, autres | 100 % du ticket modérateur |
| Auxiliaires médicaux | Conventionnés : 100 % du ticket modérateur |
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Non conventionnés : 240 % de la base de remboursement sécurité sociale |
| Analyses et prélèvements | Conventionnés et non conventionnés : 100 % du ticket modérateur |
| Prothèses auditives | 100 % des frais réels dans la limite de 1 200 € par appareillage remboursé par la sécurité sociale |
| Appareillages, prothèses médicales autres que dentaires et auditives | 270 % de la base de remboursement sécurité sociale |
| Pharmacie remboursée par la sécurité sociale | 100 % des frais réels |
| Actes de spécialistes conventionnés et non conventionnés | OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 370 % de la base de remboursement sécurité sociale |
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Hors OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 200 % de la base de remboursement sécurité sociale |
| Ostéopathie, acupuncture, étiopathie, chiropractie | 30 € par séance limité à 2 séances par an et par bénéficiaire |
| Chirurgie dentaire | 325,5 % de la base de remboursement sécurité sociale |
| Soins dentaires | Conventionnés : 175 % de la base de remboursement sécurité sociale |
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Non conventionnés : 280 % de la base de remboursement sécurité sociale |
| Radiologie Conventionnée et non conventionnée |
OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 180 % de la base de remboursement sécurité sociale |
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Hors OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 160 % de la base de remboursement sécurité sociale |
| Dentaire | |
| Prothèses dentaires (1) et orthodontie (2) remboursées et non remboursées par la sécurité sociale | Conventionnées et non conventionnées |
| Prothèses dentaires | 483 % de la base de remboursement sécurité sociale |
| Orthodontie | 483 % de la base de remboursement sécurité sociale |
| Implant dentaire | 250 € par implant (limité à 2 implants par an et par bénéficiaire) |
| Hospitalisation médicale et chirurgicale (y compris la maternité) |
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| Frais de séjour | Conventionnés : 200 % de la base de remboursement sécurité sociale |
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Non conventionnés : 150 % de la base de remboursement sécurité sociale |
| Honoraires médicaux | OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 200 % de la base de remboursement sécurité sociale |
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Hors OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 180 % de la base de remboursement sécurité sociale |
| Honoraires chirurgicaux conventionnés et non conventionnés | OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 400 % de la base de remboursement sécurité sociale |
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Hors OPTAM ou OPTAM-CO ou CAS : 200 % de la base de remboursement sécurité sociale |
| Chambre particulière | 60 € par jour |
| Lit accompagnant (enfant de moins de 12 ans) | 22,87 € par jour |
| Forfait journalier hospitalier | 100 % des frais réels |
| Transport du malade avec ou sans hospitalisation | 100 % du ticket modérateur |
| Cures thermales acceptées par la sécurité sociale | Indemnité forfaitaire égale à 5,18 € par jour (maximum 21 jours) |
| Optique |
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| Lentilles acceptées et refusées par la sécurité sociale | 200 € par an et par bénéficiaire |
| Chirurgie correctrice des yeux non remboursée par la sécurité sociale | 250 € par œil |
| Paire de lunettes | Le remboursement calculé par monture et par verre ne peut conduire à un remboursement total par équipement inférieur aux montants indiqués ci-après |
| On entend par : | Remboursements limités : |
| – verres simples : les verres simple foyer avec une sphère comprise entre – 6 et + 6 et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4 | – par adulte, à un équipement (monture et verres) tous les 2 ans. En cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue médicalement constatée, le délai de 2 ans est réduit à 1 an |
| – verres complexes : les verres simple foyer avec une sphère supérieure – 6 ou + 6 ou un cylindre supérieur à + 4 et verres multifocaux ou progressifs | – par mineur, à un équipement (monture et verres) par an |
| – verres hypercomplexes : les verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont sphère hors zone – 8 à + 8 ou verres multifocaux ou progressifs sphériques hors zone – 4 à + 4 | Le délai de renouvellement est décompté à partir de la date d'acquisition de l'équipement ou de la première composante de l'équipement en cas d'équipement partiel |
| Par monture – adulte : 120 € |
– adulte : 120 € |
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– mineur : 56,41 € |
| Par verre simple | – adulte : 110 € |
| Par verre complexe | – adulte : 240 € |
| Par verre hypercomplexe | – adulte : 250,47 € |
| Par verre simple | – mineur : 91,47 € |
| Par verre complexe | – mineur : 130,47 € |
| Par verre hypercomplexe | – mineur : 170,47 € |
| Minimum du remboursement total par équipement |
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| Avec 2 verres simples | 100 € |
| Avec 1 verre simple et 1 verre complexe (ou hypercomplexe) | 150 € |
| Avec 2 verres complexes (ou hypercomplexes) | 200 € |
| (1) Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale : sont uniquement concernées les couronnes sur dents vivantes. La base de remboursement correspond à celle de la sécurité sociale pour les couronnes remboursées. (2) Dans la limite de 6 semestres. |
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