A l'article 8 de l'avenant, le deuxième alinéa est remplacé par : « Les garanties sont exprimées en remboursements de la sécurité sociale inclus et sont présentées dans les tableaux suivants selon cinq niveaux de remboursements :
– régime de base obligatoire (base 1) ;
– option alternative 1 (base 2) ;
– option alternative 2 (base 2 bis) ;
– option alternative 3 (base 3) ;
– option alternative 4 (base 4). »
Le tableau des garanties est complété par la base 2 bis.
| Remboursement total dans la limite des frais réels sous déduction de la sécurité sociale |
|
|---|---|
| Garanties base conventionnelle | Base 2 bis |
| Frais d'hospitalisation | |
| Chirurgie – Hospitalisation | |
| Conventionnée – Frais de séjour | 125 % BR |
| Conventionnée – Honoraires CAS (*) | 120 % BR |
| Conventionnée – Honoraires hors CAS (*) | 100 % BR |
| Non conventionnée – Honoraires | 100 % TM |
| Forfait hospitalier | Couverture aux frais réels, actuellement : 18 € par jour |
| Forfait actes lourds | Couverture aux frais réels, actuellement : 18 € par jour |
| Chambre particulière par jour | |
| Conventionnée | 1,25 % PMSS |
| Forfait en ambulatoire | 0,50 % PMSS |
| Personne accompagnante | |
| Conventionnée | Non couverte |
| Frais médicaux | |
| Consultations – visites généralistes CAS (*) | 100 % BR |
| Consultations – visites généralistes hors CAS (*) | 100 % BR |
| Consultations-visites spécialistes CAS (*) | 125 % BR |
| Consultations-visites spécialistes hors CAS (*) | 100 % BR |
| Pharmacie remboursée à 65 % par la sécurité sociale | 100 % BR |
| Pharmacie remboursée à 30 % par la sécurité sociale | 100 % BR |
| Pharmacie remboursée à 15 % par la sécurité sociale | 100 % BR |
| Vaccins non remboursés par la sécurité sociale | – |
| Analyses | 100 % BR |
| Auxiliaires médicaux | 100 % BR |
| Actes techniques médicaux (petite chirurgie) CAS (*) | 100 % BR |
| Actes techniques médicaux (petite chirurgie) hors CAS (*) | 100 % BR |
| Radiologie CAS (*) | 100 % BR |
| Radiologie hors CAS (*) | 100 % BR |
| Transport accepté par la sécurité sociale | 100 % BR |
| Prothèses et orthopédie | |
| Orthopédie et autres prothèses | 125 % BR |
| Prothèses auditives (2) | 100 % BR |
| Dentaire | |
| Soins dentaires | 100 % BR |
| Onlays-inlays | 125 % BR |
| Orthodontie | |
| Acceptée par la sécurité sociale | 200 % BR |
| Refusée par la sécurité sociale | 150 €/ semestre de soins |
| Prothèses dentaires Au-delà de la limite de 3 prothèses dentaires par année civile remboursées par la sécurité sociale, la garantie appliquée est celle du décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014 (125 % BR) |
|
| Remboursées : dents du sourire | 250 % BR |
| Remboursées : dents du fond de bouche | 200 % BR |
| Inlays-cores | 125 % BR |
| Non remboursées par la sécurité sociale (1) | 150 €/ dent × 3/ an |
| Parodontologie (1) | – |
| Implantologie (1) | – |
| Frais d'optique | |
| Verres et montures (**) | Grille optique base 2 bis |
| Lentilles |
|
| Prescrites : acceptée, refusée, jetables | 75 €/ an/ bénéficiaire |
| Chirurgie réfractive | – |
| Frais de cures thermales (hors thalassothérapie) | |
| Acceptée par la sécurité sociale par bénéficiaire, par an | – |
| Médecines douces (ostéopathie, étiopathie, acupuncteur...) | |
| Reconnus comme praticiens par les annuaires professionnels/ par bénéficiaire/ par an | – |
| Ostéodensitométrie osseuse | |
| Par bénéficiaire/ par an | – |
| Actes de prévention | |
| Tous les actes des contrats responsables | 100 % TM |
| Patch anti-tabac par bénéficiaire, par an | – |
| (*) Le site ameli. fr permet de vérifier si le professionnel de santé est signataire du contrat d'accès aux soins. (**) Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée, le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les enfants et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement. (1) Le remboursement des trois dents s'entend pour l'ensemble des quatre forfaits non pris en charge par la sécurité sociale (hors nomenclature dans la future classification commune des actes médicaux pour le dentaire). (2) Prise en charge au minimum de 100 % du ticket modérateur. |
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Grille optique base 2 bis
| Grille base 2 bis | Mineurs | Adultes |
|---|---|---|
| Type de verre | Rbt Ass. | Rbt Ass. |
| Verres simple foyer, sphérique | ||
| sphère de – 6 à + 6 | 50 € | 70 € |
| sphère de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10 | 75 € | 80 € |
| sphère < à – 10 ou > à + 10 | 75 € | 85 € |
| Verres simple foyer, sphéro-cylindriques | ||
| cylindre < à + 4 sphère de – 6 à + 6 | 60 € | 80 € |
| cylindre < à + 4 sphère de < – 6 à > + 6 | 75 € | 90 € |
| cylindre > à + 4 sphère de – 6 à + 6 | 75 € | 95 € |
| cylindre > à + 4 sphère de< – 6 à > + 6 | 80 € | 110 € |
| Verres multi-focaux ou progressifs sphériques | ||
| sphère de – 4 à + 4 | 90 € | 110 € |
| sphère < – 4 ou > + 4 | 100 € | 130 € |
| Verres multi-focaux ou progressifs sphéro-cylindriques | ||
| sphère de – 8 à + 8 | 110 € | 135 € |
| sphère < – 8 ou > + 8 | 115 € | 140 € |
| Monture | 70 € | 100 € |