Les prestations (nature et niveau) du régime de base de la « complémentaire santé » figurent en annexe. La couverture exclut la prise en charge :
– des dépassements d'honoraires autorisés, à l'exception de ceux visés par l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale ;
– de la majoration du ticket modérateur en cas de non-respect du parcours de soins ;
– de la participation forfaitaire pesant sur l'assuré pour les actes et consultations visés à l'article L. 322-2-II du code de la sécurité sociale ;
– des franchises médicales applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires relevant de l'article L. 322-2-III du code de la sécurité sociale.
En tout état de cause, aucune exclusion ne peut être opposée à la prise en charge des frais exposés dans le cadre du parcours de soins pour lesquels des obligations minimales de couverture sont fixées à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
L'organisme assureur procède aux versements des prestations :
– au vu des décomptes originaux des prestations en nature ;
– grâce à la télétransmission établie avec les caisses primaires d'assurance maladie ;
– sur pièces justificatives des dépenses réelles.
Les prestations garanties sont versées soit directement aux salariés, soit aux professionnels de santé par tiers payant.