L'article 4.1.1 « Liste des prestations de la garantie santé du régime professionnel de santé » est désormais rédigé comme suit :
(Annule et remplace l'article 4.1.1 instauré par l'accord de branche du 3 juin 2015)
« Article 4.1.1
Liste des prestations de la garantie santé du régime professionnel de santé
Les prestations du tableau ci-dessous sont exprimées sous déduction des prestations de la sécurité sociale, hormis pour la garantie optique.
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Base obligatoire RPS | Option (sous déduction du régime de base) |
|---|---|---|
| Hospitalisation (*) |
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| Frais de séjour conventionné ou non | 100 % de la BR | 200 % de la BR |
| Honoraires conventionnés ou non, facturés par un médecin adhérent au CAS (**) | 100 % de la BR | 200 % de la BR |
| Honoraires conventionnés ou non, facturés par un médecin non adhérent au CAS (**) | 100 % de la BR | 175 % de la BR |
| Forfait hospitalier (y compris actes lourds pratiqués dans un cabinet de ville ou dans un centre de santé) | 100 % des FR | 100 % des FR |
| Chambre particulière, y compris maternité (par jour) | 30 € | 60 € |
| Lit accompagnant (– de 12 ans), par jour | 25 € | 25 € |
| Transport accepté par la sécurité sociale | 100 % de la BR | 100 % de la BR |
| Soins courants (*) |
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| Consultations/ visites généralistes | 100 % de la BR | 100 % de la BR |
| Consultations/ visites spécialistes adhérents au CAS (**), à l'exception des psychiatres, neuropsychiatres, neurologues | 125 % de la BR | 200 % de la BR |
| Consultations/ visites spécialistes non adhérents au CAS (**), à l'exception des psychiatres, neuropsychiatres, neurologues | 100 % de la BR | 175 % de la BR |
| Actes techniques médicaux | 100 % | 100 % |
| Psychiatres, neuropsychiatres, neurologues | 100 % de la BR | 100 % de la BR |
| Auxiliaires médicaux | 100 % de la BR | 100 % de la BR |
| Radiologie, imagerie médicale, échographie, analyses et examens de laboratoire, adhérents au CAS (**) | 100 % de la BR | 150 % de la BR |
| Radiologie, imagerie médicale, échographie, analyses et examens de laboratoire, non adhérents au CAS (**) | 100 % de la BR | 125 % de la BR |
| Pharmacie (*) |
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| Pharmacie prise en charge par la sécurité sociale | 100 % de la BR | 100 % de la BR |
| Dentaire (*) |
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| Soins dentaires (y compris endodontie, prophylaxie, détartrage, inlay-onlay, parodontologie) remboursés par la sécurité sociale | 100 % de la BR | 100 % de la BR |
| Orthodontie acceptée par la sécurité sociale | 125 % de la BR | 200 % de la BR |
| Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale |
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| Couronne | 140 % de la BR | 350 % de la BR |
| Inlay-core/ inlay-core à clavette | 125 % de la BR | 125 % de la BR |
| Appareil dentaire 1 à 3 dents | 125 % de la BR | 200 % de la BR |
| Appareil dentaire complet (14 dents) | 125 % de la BR | 200 % de la BR |
| Bridge de 3 éléments | 140 % de la BR | 350 % de la BR |
| Prothèses (couronne ou adjonction de couronne, bridge, réparation sur prothèse) non remboursées par la sécurité sociale (par prothèse, dans la limite de 3 par an) | 100 € | 300 € |
| Implants refusés par la sécurité sociale (par an et par personne) | – | 350 € |
| Optique (*) (postes limités à 1 équipement tous les 2 ans, sauf évolution de la vision ou enfant mineur [***]) |
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| Lentilles remboursées ou non par la sécurité sociale | 100 €/ an | 200 €/ an |
| Equipement optique moins de 18 ans (verres et monture) | 200 € | 250 € |
| Plus de 18 ans |
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| Verres simple foyer, sphériques |
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| sphère de – 6 à + 6 | 55 € par verre | 85 € par verre |
| sphère de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10 | 75 € par verre | 125 € par verre |
| sphère hors zone de – 10 à + 10 | 75 € par verre | 125 € par verre |
| Verres simple foyer, sphéro-cylindriques |
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| cylindre ≤ + 4, sphère de – 6 à + 6 | 55 € par verre | 85 € par verre |
| cylindre ≤ + 4, sphère hors zone de – 6 à + 6 | 75 € par verre | 125 € par verre |
| cylindre > + 4, sphère de – 6 à + 6 | 75 € par verre | 125 € par verre |
| cylindre > + 4, sphère hors zone de – 6 à + 6 | 75 € par verre | 125 € par verre |
| Verres multifocaux ou progressifs sphériques |
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| sphère de – 4 à + 4 | 75 € par verre | 125 € par verre |
| sphère hors zone de – 4 à + 4 | 105 € par verre | 185 € par verre |
| Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques |
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| sphère de – 8 à + 8 | 95 € par verre | 165 € par verre |
| sphère hors zone de – 8 à + 8 | 105 € par verre | 185 € par verre |
| Monture | 70 € | 100 € |
| Autres actes |
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| Prothèses médicales, orthopédiques et auditives | 100 % de la BR | 150 % de la BR |
| Osthéopathie | – | Forfait de 4 séances à 25 €, par an |
| FR : frais réels. BR : base de remboursement de la sécurité sociale (reconstituée pour actes non acceptés). (*) Remboursements limités aux dépenses engagées et effectuées dans le respect des contrats responsables. (**) Contrat d'accès aux soins conclu entre l'assurance maladie et les médecins exerçant en secteur 2 ou qui sont titulaires d'un droit à dépassement permanent ainsi que certains médecins exerçant en secteur 1. (***) L'équipement optique complet (2 verres + monture) est limité à 1 remboursement tous les 2 ans, sauf en cas d'évolution de la vision médicalement constatée. Cette limitation n'est pas applicable aux enfants mineurs qui bénéficient de 1 équipement tous les ans. La part prise en charge pour la monture dans l'équipement optique ne peut excéder 150 €. » |
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