Annexe
Garanties à effet du 1er janvier 2016
Base salariés et ayants droit
Chaque ayant droit affilié au contrat bénéficie de l'ensemble des prestations indiquées ci-dessous :
Les niveaux d'indemnisation mentionnés ci-dessous incluent les remboursements versés par la sécurité sociale. Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations maladie, accident de travail/ maladie professionnelle et maternité. Ils ne peuvent en aucun cas dépasser la totalité des frais laissés à charge de l'assuré après remboursement de la sécurité sociale et de tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé. Le respect des règles de prise en charge maximale définies à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale est apprécié eu égard à l'ensemble des prises en charge déjà effectuées par la sécurité sociale, par tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé et le présent contrat.
HOSPITALISATION ET SOINS EXTERNES :
|
Nature des frais |
NIVEAUX D'INDEMNISATION |
||||
|
Conventionné |
Non conventionné |
||||
|
Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité |
|||||
|
Frais de séjour |
150 % BR |
||||
|
Forfait hospitalier engagé |
100 % FR limité au forfait réglementaire en vigueur |
||||
|
Actes de chirurgie (ADC) |
Médecin adhérent CAS : |
150 % BR |
|||
|
Actes d'anesthésie (ADA) |
|||||
|
Actes techniques médicaux (ATM) |
Médecin non adhérent CAS : |
130 % BR |
|||
|
Autres honoraires |
|||||
|
Chambre particulière |
70 euros par jour |
||||
|
Frais d'accompagnement d'un enfant à charge de moins de 16 ans (sur présentation d'un justificatif) |
40 euros par jour |
||||
|
Transport remboursé SS |
|||||
|
Transport |
100 % BR |
||||
|
Actes médicaux |
|||||
|
Généralistes (Consultations et visites) |
Médecin adhérent CAS : |
150 % BR |
|||
|
Non adhérent CAS : |
130 % BR |
||||
|
Spécialistes (Consultations et visites) |
Médecin adhérent CAS : |
150 % BR |
|||
|
Non adhérent CAS : |
130 % BR |
||||
|
Actes de chirurgie (ADC) Actes techniques médicaux (ATM) |
Médecin adhérent CAS : |
150 % BR |
|||
|
Non adhérent CAS : |
130 % BR |
||||
|
Actes d'imagerie médicale (ADI) Actes d'échographie (ADE) |
Médecin adhérent CAS : |
150 % BR |
|||
|
Médecin non adhérent CAS : |
130 % BR |
||||
|
Auxiliaires médicaux |
|
100 % BR |
|||
|
Analyses |
|
100 % BR |
|||
|
Actes médicaux non remboursés SS |
|||||
|
Densitométrie osseuse |
Néant |
||||
|
Chirurgie réfractive (Myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie) |
Crédit de 200 euros par œil et par année civile |
||||
|
Pharmacie remboursée SS |
|||||
|
Pharmacie |
100 % BR |
||||
|
Pharmacie non remboursée SS |
|||||
|
Vaccins antigrippe |
100 % des frais réels |
||||
|
Autres vaccins |
Crédit de 20 euros par année civile |
||||
|
Sevrage tabagique |
Crédit de 75 euros par année civile |
||||
|
Contraception prescrite |
Crédit de 50 euros par année civile |
||||
|
Appareillages remboursés SS |
|||||
|
Prothèses auditives |
100 % BR + 500 euros limité à 1 acte par année civile |
||||
|
Orthopédie & autres prothèses |
125 % BR + Crédit de 150 euros par année civile |
||||
|
Prothèses externes liées au traitement du cancer |
RSS + 400 euros limité à 1 acte par année civile |
||||
|
Fauteuil pour handicapés physiques |
RSS + 750 euros limité à 1 acte par année civile |
||||
SOINS, PROTHESES DENTAIRES ET ORTHODONTIE :
|
Nature des frais |
NIVEAUX D'INDEMNISATION |
|
|
Conventionné |
Non conventionné |
|
|
Dentaire remboursé SS |
||
|
Soins dentaires |
100 % BR |
|
|
Inlay simple, Onlay |
100 % BR |
|
|
Prothèses dentaires |
300 % BR |
|
|
Inlay core et inlay à clavettes |
300 % BR |
|
|
Orthodontie |
300 % BR |
|
|
Dentaire non remboursé SS |
||
|
Parodontologie (1) |
Crédit de 100 euros par année civile |
|
|
Prothèses dentaires (2) |
Crédit de 100 euros par année civile |
|
|
Implants dentaires (3) |
Néant |
|
|
Orthodontie |
Crédit de 200 euros par année civile |
|
(1) La garantie parodontologie ne comprend pas les actes réalisés dans le cadre de traitement implantaire, prothétique ou endodontique.
(2) La garantie prothèse dentaire non remboursée comprend les actes suivants :
-Couronnes dentaires : HBLD038, HBLD036, à l'exclusion des couronnes ou dents à tenon préfabriquées, couronnes ou dents à tenon provisoires, couronnes à recouvrement partiel.
-Prothèses supra implantaires : HBLD132, HBLD492, HBLD118, HBLD199, HBLD240, HBLD236, HBLD217, HBLD171.
-Bridges : HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023, et les actes annexes s'y rapportant : HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479, HBMD433, HBMD072, HBMD081, HBMD087, à l'exclusion des prothèses dentaires sur dents temporaires, prothèses dentaires ou dents à tenon préfabriquées, prothèses dentaires ou dents à tenon provisoires, les piliers de bridge à recouvrement partiel.
(3) La garantie implantologie non remboursée comprend la pose d'un implant à l'exclusion de tout acte annexe (scanner, pilier, couronne).
Equipement optique :
Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée, le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement.
Lorsque l'assuré effectue des demandes de remboursement de son équipement en deux temps (d'une part, la monture, d'autre part, les verres), la période pendant laquelle un équipement optique peut être remboursé est identique.
La justification de l'évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'article R. 165-1 du code de la sécurité sociale. La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement par l'assureur.
|
Nature des frais |
NIVEAUX D'INDEMNISATION |
|
Monture adulte |
RSS + 70 euros |
|
Monture enfant |
RSS + 50 euros |
|
Verres |
RSS + Montants indiqués dans les tableaux ci-après en fonction des types de verre. |
|
Lentilles acceptées par la SS |
100 % BR + Crédit de 100 euros par année civile |
|
Lentilles refusées par la SS (y compris lentilles jetables) |
Néant |
|
Adulte (> ou = 18 ans) |
UNIFOCAUX/ |
Avec/ Sans |
SPHERE |
Montant en € |
|
2203240 : verre blanc |
UNIFOCAUX |
Sphérique |
de-6 à + 6 |
50 € |
|
2280660 : verre blanc |
UNIFOCAUX FORTE CORRECTION |
de-6,25 à-10 ou de + 6,25 à + 10 |
80 € |
|
|
2235776 : verre blanc |
< à-10 ou > à + 10 |
80 € |
||
|
2259966 : verre blanc |
UNIFOCAUX |
Cylindre < à 4 |
de-6 à + 6 |
50 € |
|
2284527 : verre blanc |
UNIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< à-6 et > à + 6 |
80 € |
|
|
2212976 : verre blanc |
Cylindre > à 4 |
de-6 à + 6 |
80 € |
|
|
2288519 : verre blanc |
< à-6 et > à + 6 |
80 € |
||
|
2290396 : verre blanc |
MULTIFOCAUX |
Sphérique |
de-4 à + 4 |
110 € |
|
2245384 : verre blanc |
MULTIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< à-4 ou > à + 4 |
150 € |
|
|
2227038 : verre blanc |
MULTIFOCAUX |
Tout |
de-8 à + 8 |
110 € |
|
2202239 : verre blanc |
MULTIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< à-8 ou > à + 8 |
150 € |
|
Enfant (< 18 ans) |
UNIFOCAUX/ |
Avec/ Sans |
SPHERE |
Montant en € |
|
2261874 : verre blanc |
UNIFOCAUX |
Sphérique |
de-6 à + 6 |
40 € |
|
2243540 : verre blanc |
UNIFOCAUX FORTE CORRECTION |
de-6,25 à-10 ou de + 6,25 à + 10 |
75 € |
|
|
2273854 : verre blanc |
< à-10 ou > à + 10 |
75 € |
||
|
2200393 : verre blanc |
UNIFOCAUX |
Cylindre < à 4 |
de-6 à + 6 |
40 € |
|
2283953 : verre blanc |
UNIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< à-6 et > à + 6 |
75 € |
|
|
2238941 : verre blanc |
Cylindre > à 4 |
de-6 à + 6 |
75 € |
|
|
2245036 : verre blanc |
< à-6 et > à + 6 |
75 € |
||
|
2259245 : verre blanc |
MULTIFOCAUX |
Sphérique |
de-4 à + 4 |
75 € |
|
2238792 : verre blanc |
MULTIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< à-4 ou > à + 4 |
75 € |
|
|
2240671 : verre blanc |
MULTIFOCAUX |
Tout |
de-8 à + 8 |
75 € |
|
2234239 : verre blanc |
MULTIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< à-8 ou > à + 8 |
75 € |
AUTRES GARANTIES
|
Nature des frais |
NIVEAUX D'INDEMNISATION |
||
|
Conventionné |
Non conventionné |
||
|
Cure thermale remboursée SS |
|||
|
Frais de traitement et honoraires |
100 % BR |
||
|
Frais de voyage et hébergement |
RSS + 300 euros limité à une intervention par année civile |
||
|
Maternité |
|||
|
Naissance d'un enfant déclaré (4) |
200 euros |
||
|
Médecines hors nomenclature |
|||
|
Acupuncture, chiropractie, ostéopathie, psychologue et psychomotricien pour les enfants (si intervention dans le cadre de praticien inscrit auprès d'une association agréée) |
20 euros par acte limité à 4 actes par année civile |
||
|
Actes de prévention conformément aux dispositions de l'arrêté du 08 juin 2006 |
|||
|
-Scellement des sillons sur les molaires avant 14 ans -Détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en 2 séances maximum -Premier bilan du langage oral ou écrit pour un enfant de moins de 14 ans -Dépistage de l'hépatite B -Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants : a) Audiométrie tonale ou vocale b) Audiométrie tonale avec tympanométrie c) Audiométrie vocale dans le bruit d) Audiométrie tonale et vocale e) Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie ; -Ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans, tous les 6 ans -Vaccinations suivantes, seules ou combinées : a) Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ; b) Coqueluche : avant 14 ans ; c) Hépatite B : avant 14 ans ; d) BCG : avant 6 ans ; e) Rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ; f) Haemophilus influenzae B-infections à l'origine de la méningite de l'enfant ; g) Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois. |
100 % BR |
||
(4) Cette garantie est limitée à un paiement par enfant déclaré.
ABREVIATIONS :
CAS : Médecins ayant adhéré au Contrat d'Accès aux Soins
PMSS : Plafond Mensuel de la sécurité Sociale.
FR : Frais réels engagés par l'assuré.
BR : Base de remboursement retenue par l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.
RSS : Remboursement Sécurité Sociale = Montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire et calculé par application du taux de remboursement légal en vigueur à la base de remboursement.
TM : Ticket Modérateur soit partie de la base de remboursement non prise en charge par l'assurance maladie obligatoire (TM = BR-RSS)
Option 1
Chaque ayant droit affilié au contrat bénéficie de l'ensemble des prestations indiquées ci-dessous :
Les niveaux d'indemnisation mentionnés ci-dessous complètent les remboursements versés par la sécurité sociale et ceux versés au titre du régime de base. Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations maladie, accident de travail/ maladie professionnelle et maternité. Ils ne peuvent en aucun cas dépasser la totalité des frais laissés à charge de l'assuré après remboursement de la sécurité sociale et de tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé. Le respect des règles de prise en charge maximale définies à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale est apprécié eu égard à l'ensemble des prises en charge déjà effectuées par la sécurité sociale, par tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé et le présent contrat.
HOSPITALISATION ET SOINS EXTERNES :
|
Nature des frais |
NIVEAUX D'INDEMNISATION |
||||
|
Conventionné |
Non conventionné |
||||
|
Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité |
|||||
|
Frais de séjour |
50 % BR |
||||
|
Forfait hospitalier engagé |
100 % FR limité au forfait réglementaire en vigueur |
||||
|
Actes de chirurgie (ADC) |
Médecin adhérent CAS : |
100 % BR |
|||
|
Actes d'anesthésie (ADA) |
|||||
|
Actes techniques médicaux (ATM) |
Médecin non adhérent CAS : |
70 % BR |
|||
|
Autres honoraires |
|||||
|
Chambre particulière |
10 euros par jour |
||||
|
Frais d'accompagnement d'un enfant à charge de moins de 16 ans (sur présentation d'un justificatif) |
10 euros par jour |
||||
|
Transport remboursé SS |
|||||
|
Transport |
50 % BR |
||||
|
Actes médicaux |
|||||
|
Généralistes (Consultations et visites) |
Médecin adhérent CAS : |
50 % BR |
|||
|
Non adhérent CAS : |
50 % BR |
||||
|
Spécialistes (Consultations et visites) |
Médecin adhérent CAS : |
50 % BR |
|||
|
Non adhérent CAS : |
50 % BR |
||||
|
Actes de chirurgie (ADC) Actes techniques médicaux (ATM) |
Médecin adhérent CAS : |
50 % BR |
|||
|
Non adhérent CAS : |
50 % BR |
||||
|
Actes d'imagerie médicale (ADI) Actes d'échographie (ADE) |
Médecin adhérent CAS : |
50 % BR |
|||
|
Médecin non adhérent CAS : |
50 % BR |
||||
|
Auxiliaires médicaux |
|
50 % BR |
|||
|
Analyses |
|
Néant |
|||
|
Actes médicaux non remboursés SS |
|||||
|
Densitométrie osseuse |
Néant |
||||
|
Chirurgie réfractive (Myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie) |
Crédit de 100 euros par œil et par année civile |
||||
|
Pharmacie remboursée SS |
|||||
|
Pharmacie |
Néant |
||||
|
Pharmacie non remboursée SS |
|||||
|
Vaccins antigrippe |
Néant |
||||
|
Autres vaccins |
Crédit de 20 euros par année civile |
||||
|
Sevrage tabagique |
Crédit de 20 euros par année civile |
||||
|
Contraception prescrite |
Néant |
||||
|
Appareillages remboursés SS |
|||||
|
Prothèses auditives |
50 euros limité à 1 acte par année civile |
||||
|
Orthopédie & autres prothèses |
50 % BR + Crédit de 50 euros par année civile |
||||
|
Prothèses externes liées au traitement du cancer |
100 euros limité à 1 acte par année civile |
||||
|
Fauteuil pour handicapés physiques |
50 euros limité à 1 acte par année civile |
||||
SOINS, PROTHESES DENTAIRES ET ORTHODONTIE :
|
Nature des frais |
NIVEAUX D'INDEMNISATION |
|
|
Conventionné |
Non conventionné |
|
|
Dentaire remboursé SS |
||
|
Soins dentaires |
Néant |
|
|
Inlay simple, Onlay |
Néant |
|
|
Prothèses dentaires |
100 % BR |
|
|
Inlay core et inlay à clavettes |
100 % BR |
|
|
Orthodontie |
50 % BR |
|
|
Dentaire non remboursé SS |
||
|
Parodontologie (1) |
Crédit de 50 euros par année civile |
|
|
Prothèses dentaires (2) |
Crédit de 100 euros par année civile |
|
|
Implants dentaires (3) |
Néant |
|
|
Orthodontie |
Crédit de 50 euros par année civile |
|
(1) La garantie parodontologie ne comprend pas les actes réalisés dans le cadre de traitement implantaire, prothétique ou endodontique.
(2) La garantie prothèse dentaire non remboursée comprend les actes suivants :
-Couronnes dentaires : HBLD038, HBLD036, à l'exclusion des couronnes ou dents à tenon préfabriquées, couronnes ou dents à tenon provisoires, couronnes à recouvrement partiel.
-Prothèses supra implantaires : HBLD132, HBLD492, HBLD118, HBLD199, HBLD240, HBLD236, HBLD217, HBLD171.
-Bridges : HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023, et les actes annexes s'y rapportant : HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479, HBMD433, HBMD072, HBMD081, HBMD087, à l'exclusion des prothèses dentaires sur dents temporaires, prothèses dentaires ou dents à tenon préfabriquées, prothèses dentaires ou dents à tenon provisoires, les piliers de bridge à recouvrement partiel.
(3) La garantie implantologie non remboursée comprend la pose d'un implant à l'exclusion de tout acte annexe (scanner, pilier, couronne).
EQUIPEMENT OPTIQUE :
Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée, le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement.
Lorsque l'assuré effectue des demandes de remboursement de son équipement en deux temps (d'une part la monture d'autre part les verres), la période pendant laquelle un équipement optique peut être remboursé est identique.
La justification de l'évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'art. R. 165-1 du code SS. La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement par l'assureur.
|
Nature des frais |
NIVEAUX D'INDEMNISATION |
|
Monture adulte |
80 euros |
|
Monture enfant |
100 euros |
|
Verres |
Montants indiqués dans les tableaux ci-après en fonction des types de verre. |
|
Lentilles acceptées par la SS |
Néant |
|
Lentilles refusées par la SS (y compris lentilles jetables) |
Néant |
|
Adulte (> ou = 18 ans) |
UNIFOCAUX/ |
Avec/ Sans |
SPHERE |
Montant en € |
|
2203240 : verre blanc |
UNIFOCAUX |
Sphérique |
de-6 à + 6 |
30 € |
|
2280660 : verre blanc |
UNIFOCAUX FORTE CORRECTION |
de-6,25 à-10 ou de + 6,25 à + 10 |
30 € |
|
|
2235776 : verre blanc |
< à-10 ou > à + 10 |
30 € |
||
|
2259966 : verre blanc |
UNIFOCAUX |
Cylindre < à 4 |
de-6 à + 6 |
30 € |
|
2284527 : verre blanc |
UNIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< à-6 et > à + 6 |
30 € |
|
|
2212976 : verre blanc |
Cylindre > à 4 |
de-6 à + 6 |
30 € |
|
|
2288519 : verre blanc |
< à-6 et > à + 6 |
30 € |
||
|
2290396 : verre blanc |
MULTIFOCAUX |
Sphérique |
de-4 à + 4 |
30 € |
|
2245384 : verre blanc |
MULTIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< à-4 ou > à + 4 |
30 € |
|
|
2227038 : verre blanc |
MULTIFOCAUX |
Tout |
de-8 à + 8 |
30 € |
|
2202239 : verre blanc |
MULTIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< à-8 ou > à + 8 |
30 € |
|
Enfant (< 18 ans) |
UNIFOCAUX/ |
Avec/ Sans |
SPHERE |
Montant en € |
|
2261874 : verre blanc |
UNIFOCAUX |
Sphérique |
de-6 à + 6 |
20 € |
|
2243540 : verre blanc |
UNIFOCAUX FORTE CORRECTION |
de-6,25 à-10 ou de + 6,25 à + 10 |
30 € |
|
|
2273854 : verre blanc |
< à-10 ou > à + 10 |
30 € |
||
|
2200393 : verre blanc |
UNIFOCAUX |
Cylindre < à 4 |
de-6 à + 6 |
20 € |
|
2283953 : verre blanc |
UNIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< à-6 et > à + 6 |
30 € |
|
|
2238941 : verre blanc |
Cylindre > à 4 |
de-6 à + 6 |
30 € |
|
|
2245036 : verre blanc |
< à-6 et > à + 6 |
30 € |
||
|
2259245 : verre blanc |
MULTIFOCAUX |
Sphérique |
de-4 à + 4 |
30 € |
|
2238792 : verre blanc |
MULTIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< à-4 ou > à + 4 |
30 € |
|
|
2240671 : verre blanc |
MULTIFOCAUX |
Tout |
de-8 à + 8 |
30 € |
|
2234239 : verre blanc |
MULTIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< à-8 ou > à + 8 |
30 € |
AUTRES GARANTIES :
|
Nature des frais |
NIVEAUX D'INDEMNISATION |
||
|
Conventionné |
Non conventionné |
||
|
Cure thermale remboursée SS |
|||
|
Frais de traitement et honoraires |
50 % BR |
||
|
Frais de voyage et hébergement |
Néant |
||
|
Maternité |
|||
|
Naissance d'un enfant déclaré (4) |
Néant |
||
|
Médecines hors nomenclature |
|||
|
Acupuncture, chiropractie, ostéopathie, psychologue et psychomotricien pour les enfants (si intervention dans le cadre de praticien inscrit auprès d'une association agréée) |
20 euros par acte limité à 4 actes par année civile |
||
|
Actes de prévention conformément aux dispositions de l'arrêté du 08 juin 2006 |
|||
|
-Scellement des sillons sur les molaires avant 14 ans -Détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en 2 séances maximum -Premier bilan du langage oral ou écrit pour un enfant de moins de 14 ans -Dépistage de l'hépatite B -Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants : a) Audiométrie tonale ou vocale b) Audiométrie tonale avec tympanométrie c) Audiométrie vocale dans le bruit d) Audiométrie tonale et vocale e) Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie ; -Ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans, tous les 6 ans -Vaccinations suivantes, seules ou combinées : a) Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ; b) Coqueluche : avant 14 ans ; c) Hépatite B : avant 14 ans ; d) BCG : avant 6 ans ; e) Rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ; f) Haemophilus influenzae B-infections à l'origine de la méningite de l'enfant ; g) Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois. |
Néant |
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(4) Cette garantie est limitée à un paiement par enfant déclaré.
ABREVIATIONS :
CAS : Médecins ayant adhéré au Contrat d'Accès aux Soins
PMSS : Plafond Mensuel de la sécurité Sociale.
FR : Frais réels engagés par l'assuré.
BR : Base de remboursement retenue par l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.
RSS : Remboursement Sécurité Sociale = Montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire et calculé par application du taux de remboursement légal en vigueur à la base de remboursement.
TM : Ticket Modérateur soit partie de la base de remboursement non prise en charge par l'assurance maladie obligatoire (TM = BR-RSS)
Option 2
Chaque ayant droit affilié au contrat bénéficie de l'ensemble des prestations indiquées ci-dessous :
Les niveaux d'indemnisation mentionnés ci-dessous complètent les remboursements versés par la sécurité sociale et ceux versés au titre du régime de base. Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations maladie, accident de travail/ maladie professionnelle et maternité. Ils ne peuvent en aucun cas dépasser la totalité des frais laissés à charge de l'assuré après remboursement de la sécurité sociale et de tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé. Le respect des règles de prise en charge maximale définies à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale est apprécié eu égard à l'ensemble des prises en charge déjà effectuées par la sécurité sociale, par tout autre éventuel contrat complémentaire frais de santé et le présent contrat.
HOSPITALISATION ET SOINS EXTERNES :
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Nature des frais |
NIVEAUX D'INDEMNISATION |
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Conventionné |
Non conventionné |
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Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité |
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Frais de séjour |
150 % BR |
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Forfait hospitalier engagé |
100 % FR limité au forfait réglementaire en vigueur |
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Actes de chirurgie (ADC) |
Médecin adhérent CAS : |
150 % BR |
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Actes d'anesthésie (ADA) |
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Actes techniques médicaux (ATM) |
Médecin non adhérent CAS : |
70 % BR |
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Autres honoraires |
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Chambre particulière |
20 euros par jour |
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Frais d'accompagnement d'un enfant à charge de moins de 16 ans (sur présentation d'un justificatif) |
20 euros par jour |
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Transport remboursé SS |
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Transport |
100 % BR |
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Actes médicaux |
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Généralistes (Consultations et visites) |
Médecin adhérent CAS : |
50 % BR |
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Non adhérent CAS : |
50 % BR |
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Spécialistes (Consultations et visites) |
Médecin adhérent CAS : |
50 % BR |
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Non adhérent CAS : |
50 % BR |
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Actes de chirurgie (ADC) Actes techniques médicaux (ATM) |
Médecin adhérent CAS : |
50 % BR |
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Non adhérent CAS : |
50 % BR |
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Actes d'imagerie médicale (ADI) Actes d'échographie (ADE) |
Médecin adhérent CAS : |
50 % BR |
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Médecin non adhérent CAS : |
50 % BR |
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Auxiliaires médicaux |
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100 % BR |
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Analyses |
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50 % BR |
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Actes médicaux non remboursés SS |
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Densitométrie osseuse |
Néant |
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Chirurgie réfractive (Myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie) |
Crédit de 200 euros par œil et par année civile |
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Pharmacie remboursée SS |
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Pharmacie |
Néant |
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Pharmacie non remboursée SS |
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Vaccins antigrippe |
Néant |
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Autres vaccins |
Crédit de 30 euros par année civile |
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Sevrage tabagique |
Crédit de 30 euros par année civile |
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Contraception prescrite |
Néant |
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Appareillages remboursés SS |
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Prothèses auditives |
100 euros limité à 1 acte par année civile |
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Orthopédie & autres prothèses |
100 % BR + Crédit de 100 euros par année civile |
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Prothèses externes liées au traitement du cancer |
150 euros limité à 1 acte par année civile |
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Fauteuil pour handicapés physiques |
50 euros limité à 1 acte par année civile |
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SOINS, PROTHESES DENTAIRES ET ORTHODONTIE :
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Nature des frais |
NIVEAUX D'INDEMNISATION |
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Conventionné |
Non conventionné |
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Dentaire remboursé SS |
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Soins dentaires |
Néant |
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Inlay simple, Onlay |
Néant |
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Prothèses dentaires |
150 % BR |
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Inlay core et inlay à clavettes |
150 % BR |
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Orthodontie |
100 % BR |
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Dentaire non remboursé SS |
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Parodontologie (1) |
Crédit de 75 euros par année civile |
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Prothèses dentaires (2) |
Crédit de 200 euros par année civile |
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Implants dentaires (3) |
Néant |
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Orthodontie |
Crédit de 100 euros par année civile |
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(1) La garantie parodontologie ne comprend pas les actes réalisés dans le cadre de traitement implantaire, prothétique ou endodontique.
(2) La garantie prothèse dentaire non remboursée comprend les actes suivants :
-Couronnes dentaires : HBLD038, HBLD036, à l'exclusion des couronnes ou dents à tenon préfabriquées, couronnes ou dents à tenon provisoires, couronnes à recouvrement partiel.
-Prothèses supra implantaires : HBLD132, HBLD492, HBLD118, HBLD199, HBLD240, HBLD236, HBLD217, HBLD171.
-Bridges : HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023, et les actes annexes s'y rapportant : HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479, HBMD433, HBMD072, HBMD081, HBMD087, à l'exclusion des prothèses dentaires sur dents temporaires, prothèses dentaires ou dents à tenon préfabriquées, prothèses dentaires ou dents à tenon provisoires, les piliers de bridge à recouvrement partiel.
(3) La garantie implantologie non remboursée comprend la pose d'un implant à l'exclusion de tout acte annexe (scanner, pilier, couronne).
EQUIPEMENT OPTIQUE :
Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 et sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée, le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement.
Lorsque l'assuré effectue des demandes de remboursement de son équipement en deux temps (d'une part la monture d'autre part les verres), la période pendant laquelle un équipement optique peut être remboursé est identique.
La justification de l'évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'art. R. 165-1 du code SS. La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement par l'assureur.
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Nature des frais |
NIVEAUX D'INDEMNISATION |
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Monture adulte |
80 euros |
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Monture enfant |
100 euros |
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Verres |
Montants indiqués dans les tableaux ci-après en fonction des types de verre. |
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Lentilles acceptées par la SS |
Néant |
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Lentilles refusées par la SS (y compris lentilles jetables) |
Néant |
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Adulte (> ou = 18 ans) |
UNIFOCAUX/ |
Avec/ Sans |
SPHERE |
Montant en € |
|
2203240 : verre blanc |
UNIFOCAUX |
Sphérique |
de-6 à + 6 |
40 € |
|
2280660 : verre blanc |
UNIFOCAUX FORTE CORRECTION |
de-6,25 à-10 ou de + 6,25 à + 10 |
40 € |
|
|
2235776 : verre blanc |
< à-10 ou > à + 10 |
40 € |
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|
2259966 : verre blanc |
UNIFOCAUX |
Cylindre < à 4 |
de-6 à + 6 |
40 € |
|
2284527 : verre blanc |
UNIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< à-6 et > à + 6 |
40 € |
|
|
2212976 : verre blanc |
Cylindre > à 4 |
de-6 à + 6 |
40 € |
|
|
2288519 : verre blanc |
< à-6 et > à + 6 |
40 € |
||
|
2290396 : verre blanc |
MULTIFOCAUX |
Sphérique |
de-4 à + 4 |
40 € |
|
2245384 : verre blanc |
MULTIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< à-4 ou > à + 4 |
40 € |
|
|
2227038 : verre blanc |
MULTIFOCAUX |
Tout |
de-8 à + 8 |
40 € |
|
2202239 : verre blanc |
MULTIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< à-8 ou > à + 8 |
40 € |
|
Enfant (< 18 ans) |
UNIFOCAUX/ |
Avec/ Sans |
SPHERE |
Montant en € |
|
2261874 : verre blanc |
UNIFOCAUX |
Sphérique |
de-6 à + 6 |
30 € |
|
2243540 : verre blanc |
UNIFOCAUX FORTE CORRECTION |
de-6,25 à-10 ou de + 6,25 à + 10 |
40 € |
|
|
2273854 : verre blanc |
< à-10 ou > à + 10 |
40 € |
||
|
2200393 : verre blanc |
UNIFOCAUX |
Cylindre < à 4 |
de-6 à + 6 |
30 € |
|
2283953 : verre blanc |
UNIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< à-6 et > à + 6 |
40 € |
|
|
2238941 : verre blanc |
Cylindre > à 4 |
de-6 à + 6 |
40 € |
|
|
2245036 : verre blanc |
< à-6 et > à + 6 |
40 € |
||
|
2259245 : verre blanc |
MULTIFOCAUX |
Sphérique |
de-4 à + 4 |
40 € |
|
2238792 : verre blanc |
MULTIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< à-4 ou > à + 4 |
40 € |
|
|
2240671 : verre blanc |
MULTIFOCAUX |
Tout |
de-8 à + 8 |
40 € |
|
2234239 : verre blanc |
MULTIFOCAUX FORTE CORRECTION |
< à-8 ou > à + 8 |
40 € |
AUTRES GARANTIES :
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Nature des frais |
NIVEAUX D'INDEMNISATION |
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Conventionné |
Non conventionné |
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Cure thermale remboursée SS |
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Frais de traitement et honoraires |
100 % BR |
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Frais de voyage et hébergement |
50 euros limité à un acte par année civile |
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Maternité |
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Naissance d'un enfant déclaré (4) |
100 euros |
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Médecines hors nomenclature |
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Acupuncture, chiropractie, ostéopathie, psychologue et psychomotricien pour les enfants (si intervention dans le cadre de praticien inscrit auprès d'une association agréée) |
30 euros par acte limité à 4 actes par année civile |
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Actes de prévention conformément aux dispositions de l'arrêté du 08 juin 2006 |
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-Scellement des sillons sur les molaires avant 14 ans -Détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en 2 séances maximum -Premier bilan du langage oral ou écrit pour un enfant de moins de 14 ans -Dépistage de l'hépatite B -Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants : a) Audiométrie tonale ou vocale b) Audiométrie tonale avec tympanométrie c) Audiométrie vocale dans le bruit d) Audiométrie tonale et vocale e) Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie ; -Ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans, tous les 6 ans -Vaccinations suivantes, seules ou combinées : a) Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ; b) Coqueluche : avant 14 ans ; c) Hépatite B : avant 14 ans ; d) BCG : avant 6 ans ; e) Rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ; f) Haemophilus influenzae B-infections à l'origine de la méningite de l'enfant ; g) Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois. |
Néant |
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(4) Cette garantie est limitée à un paiement par enfant déclaré.
ABREVIATIONS :
CAS : Médecins ayant adhéré au Contrat d'Accès aux Soins
PMSS : Plafond Mensuel de la sécurité Sociale.
FR : Frais réels engagés par l'assuré.
BR : Base de remboursement retenue par l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.
RSS : Remboursement Sécurité Sociale = Montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire et calculé par application du taux de remboursement légal en vigueur à la base de remboursement.
TM : Ticket Modérateur soit partie de la base de remboursement non prise en charge par l'assurance maladie obligatoire (TM = BR-RSS)