L'article 4 de l'avenant n° 11 du 16 avril 2008, devenant l'article 3, est dorénavant rédigé comme suit :
« Les entreprises devront garantir les salariés et leurs ayants droit en matière de frais de santé en respectant les minima de couverture, acte par acte, suivants :
Tableau des garanties du régime général de la sécurité sociale
| Acte | remboursements conventionnels (y compris remboursements sécurité sociale) |
|---|---|
| Hospitalisation chirurgicale, médicale, moyen séjour ou en psychiatrie (1) |
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| Honoraires CAS | 135 % BR |
| − actes en ATM, ADC, ADA, ACO, ADE et ADI |
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| − actes techniques, de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique, d'échographie, d'imagerie |
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| Honoraires hors CAS | 115 % BR |
| − actes en ATM, ADC, ADA, ACO, ADE et ADI |
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| − actes techniques, de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique, d'échographie, d'imagerie |
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| Frais de séjour | 145 % BR |
| Forfait journalier (2) | 100 % BR |
| Chambre particulière | 15 € par jour dans la limite de 30 jours par année civile en hospitalisation chirurgicale, médicale, moyen séjour ou en psychiatrie |
| Lit accompagnant | 15 € par jour |
| Consultations, visites |
|
| Consultations, visites CAS | 100 % BR |
| Consultations, visites hors CAS | 100 % BR |
| Actes de spécialité des médecins CAS | 100 % BR |
| Actes de spécialité des médecins hors CAS | 100 % BR |
| Analyses | 100 % BR |
| Radiologie CAS | 100 % BR |
| Radiologie hors CAS | 100 % BR |
| Auxiliaires médicaux | 100 % BR |
| Prothèses autres que dentaires (audioprothèses, ortho pédie, petit appareillage et accessoires) |
100 % BR |
| Ostéopathie, chiropractie, étiopathie (diplômé d'Etat, inscrit au registre préfectoral et exerçant en France) | 20 € par consultation (limité à 80 € par an et par bénéficiaire) |
| Pharmacie, transport |
|
| Pharmacie vignette blanche | 100 % BR |
| Pharmacie vignette bleue | 100 % BR |
| Pharmacie vignette orange | 100 % BR |
| Frais de transport | 100 % BR |
| Dentaire pris en charge par la sécurité sociale |
|
| Soins dentaires (AXI, END, SDE, TDS) | 125 % BR |
| Prothèses dentaires (ICO, IMP, PAM, PAR, PDT, PFC, PFM, RPN) | 270 % BR |
| Inlays, onlays (INO) (*) | 270 % BR |
| Orthodontie | 175 % BR tous les 6 mois |
| Dentaire non pris en charge par la sécurité sociale |
|
| Prothèses dentaires (PDT, PFC, RPN) | Néant |
| Implants (IMP) | 400 € par an et par bénéficiaire |
| − curetage, surfaçage | 50 % FR limité à 1 % PMSS par séance dans la limite de 2 séances par an |
| − greffe gingivale | 50 % FR limité à 3 % PMSS par séance dans la limite de 1 greffe par an |
| − allongement coronaire | 50 % FR limité à 0,5 % PMSS par intervention dans la limite de 2 interventions par an |
| − lambeau | 50 % FR limité à 1,5 % PMSS par intervention dans la limite de 4 interventions par an |
| Optique (par année civile) (3) |
|
| Verres (par verre) | 100 % BR + 79,50 € |
| Montures | 100 % BR + 111 € |
| Lentilles acceptées par la sécurité sociale | 100 % BR + 3,5 % PMSS par an |
| Lentilles refusées par la sécurité sociale médicalement justifiées | 3,5 % PMSS par an |
| Kératotomie (chirurgie au laser de la myopie) | 6 % PMSS |
| Maternité |
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| Participation aux frais de maternité (versement d'une prime) (**) | 7 % PMSS |
| Chambre particulière | 100 % FR dans la limite de 1,5 % PMSS par jour et dans la limite de 12 jours par an et par bénéficiaire |
| Autres remboursements |
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| Pilules et patchs contraceptifs non remboursés par le régime obligatoire | 100 % FR dans la limite de 1 % PMSS par an et par bénéficiaire |
| Vaccins non remboursés par la sécurité sociale | 80 % FR limité à 4 % PMSS par an et par personne |
| BR : base de remboursement sécurité sociale. FR : frais réels. PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale (3 170 € au 1er janvier 2015). CAS : contrat d'accès aux soins. (*) Actes en SC : SC7, SC12, SC17. Pas de remboursement pour les inlays, onlays non remboursés par la sécurité sociale. (**) Le versement de la prestation complémentaire de la maternité s'entend par enfant et par parent cotisant, y compris dans le cas de naissance gémellaire. (1) Pour les praticiens non conventionnés, la base de remboursement (BR) retenue par la mutuelle est celle des praticiens conventionnés. (2) Forfait journalier facturé par les établissements hospitaliers, à l'exclusion des EHPAD, établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, et les MAS, maisons d'accueil spécialisées. (3) La prise en charge des dépenses d'optique est encadrée par des plafonds et des planchers différents en fonction du niveau de correction nécessaire. Elle est par ailleurs limitée à un équipement tous les 2 ans à compter de la date d'acquisition de l'équipement (verres + monture), sauf pour les mineurs ou en cas d'évolution du besoin de correction où un équipement peut être remboursé tous les ans. |
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Tableau des garanties du régime Alsace-Moselle
| Acte | remboursements conventionnels (y compris remboursements sécurité sociale) |
|---|---|
| Hospitalisation chirurgicale, médicale, moyen séjour ou en psychiatrie (1) |
|
| Honoraires CAS | Néant |
| − actes en ATM, ADC, ADA, ACO, ADE et ADI |
|
| − actes techniques, de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique, d'échographie, d'imagerie |
|
| Honoraires hors CAS | Néant |
| − actes en ATM, ADC, ADA, ACO, ADE et ADI |
|
| − actes techniques, de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique, d'échographie, d'imagerie |
|
| Frais de séjour | 100 % BR |
| Forfait journalier (2) | 100 % du tarif en vigueur |
| Chambre particulière | 100 % FR dans la limite de 60 jours par année civile en hospitalisation chirurgicale, médicale, moyen séjour ou en psychiatrie |
| Frais d'accompagnement d'un enfant assuré de moins de 10 ans | 100 % FR dans la limite de 1,5 % PMSS par jour |
| Lit accompagnant | 15 € par jour |
| Consultations, visites |
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| Consultations, visites CAS | 210 % BR |
| Consultations, visites hors CAS | 190 % BR |
| Actes de spécialité des médecins CAS | 210 % BR |
| Actes de spécialité des médecins hors CAS | 190 % BR |
| Analyses | 150 % BR |
| Radiologie CAS | 160 % BR |
| Radiologie hors CAS | 140 % BR |
| Auxiliaires médicaux | 150 % BR |
| Prothèses autres que dentaires (audioprothèses, ortho pédie, petit appareillage et accessoires) |
150 % BR |
| Ostéopathie, chiropractie, étiopathie (diplômé d'Etat, inscrit au registre préfectoral et exerçant en France) | 20 € par consultation (limité à 80 € par an et par bénéficiaire) |
| Pharmacie, transport |
|
| Pharmacie vignette blanche | 100 % BR |
| Pharmacie vignette bleue | 100 % BR |
| Pharmacie vignette orange | 100 % BR |
| Frais de transport | 100 % BR |
| Dentaire pris en charge par la sécurité sociale |
|
| Soins dentaires (AXI, END, SDE, TDS) | 350 % BR |
| Prothèses dentaires (ICO, IMP, PAM, PAR, PDT, PFC, PFM, RPN) | 350 % BR |
| Inlays, onlays (INO) (*) | 350 % BR |
| Orthodontie | 300 % BR |
| Dentaire non pris en charge par la sécurité sociale |
|
| Prothèses dentaires (PDT, PFC, RPN) | 250 % BR reconstituée |
| Implants (IMP) | 400 € par an et par bénéficiaire |
| − curetage, surfaçage | 50 % FR limité à 1 % PMSS par séance dans la limite de 2 séances par an |
| − greffe gingivale | 50 % FR limité à 3 % PMSS par séance dans la limite de 1 greffe par an |
| − allongement coronaire | 50 % FR limité à 0,5 % PMSS par intervention dans la limite de 2 interventions par an |
| − lambeau | 50 % FR limité à 1,5 % PMSS par intervention dans la limite de 4 interventions par an |
| Optique (par année civile) (3) |
|
| Verres (par verre) | 100 % BR + 111 € |
| Montures | 100 % BR + 95 € |
| Lentilles acceptées par la sécurité sociale | 100 % BR + 8 % PMSS par an |
| Lentilles refusées par la sécurité sociale médicalement justifiées | 8 % PMSS par an |
| Kératotomie (chirurgie au laser de la myopie) | 6 % PMSS |
| Maternité |
|
| Participation aux frais de maternité (versement d'une prime) (**) | 10 % PMSS |
| Chambre particulière | 100 % FR dans la limite de 1,5 % PMSS par jour et dans la limite de 12 jours par an et par bénéficiaire |
| Autres remboursements |
|
| Pilules et patchs contraceptifs non remboursés par le régime obligatoire | 100 % FR dans la limite de 1 % PMSS par an et par bénéficiaire |
| Vaccins non remboursés par la sécurité sociale | 80 % FR limité à 4 % PMSS par personne et par an |
| BR : base de remboursement sécurité sociale. FR : frais réels. PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale (3 170 € au 1er janvier 2015). CAS : contrat d'accès aux soins. (*) Actes en SC : SC7, SC12, SC17. Pas de remboursement pour les inlays, onlays non remboursés par la sécurité sociale. (**) Le versement de la prestation complémentaire de la maternité s'entend par enfant et par parent cotisant, y compris dans le cas de naissance gémellaire. (1) Pour les praticiens non conventionnés, la base de remboursement (BR) retenue par la mutuelle est celle des praticiens conventionnés. (2) Forfait journalier facturé par les établissements hospitaliers, à l'exclusion des EHPAD, établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, et les MAS, maisons d'accueil spécialisées. (3) La prise en charge des dépenses d'optique est encadrée par des plafonds et des planchers différents en fonction du niveau de correction nécessaire. Elle est par ailleurs limitée à un équipement tous les 2 ans à compter de la date d'acquisition de l'équipement (verres + monture), sauf pour les mineurs ou en cas d'évolution du besoin de correction où un équipement peut être remboursé tous les ans. |
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