Le contrat d'assurance couvrant l'entreprise doit tendre à responsabiliser les assurés et les professionnels de santé, en prévoyant un remboursement optimal des frais de santé lorsque le parcours de soins coordonnés est respecté, c'est-à-dire si le patient consulte le médecin traitant avant un spécialiste, et en limitant la prise en charge des dépenses telles que :
– la majoration du ticket modérateur, lorsque l'assuré consulte hors parcours de soins ;
– les dépassements autorisés d'honoraires des spécialistes hors parcours de soins ;
– les franchises sur les médicaments, les actes d'auxiliaires médicaux et le transport sanitaire ;
- les dépassements d'honoraires des médecins n'ayant pas adhéré au contrat d'accès aux soins ;
- les frais d'optique (minima et maxima de prise en charge, limitation de la monture et limitation sur la périodicité).
De plus, le contrat doit prévoir au moins la prise en charge du ticket modérateur pour les dépenses de santé remboursées par l'assurance maladie obligatoire, ainsi que l'intégralité du forfait journalier hospitalier.