Les dispositions de l'article 8.2 relatif au montant des prestations sont modifiées comme suit :
Les garanties, exprimées en pourcentage de la base de remboursement s'entendent, « y compris les remboursements versés par la sécurité sociale ainsi que le remboursement additionnel du régime local Alsace-Moselle ».
Les montants des garanties exprimés en euros par bénéficiaire sont des forfaits annuels, valables du 1er janvier au 31 décembre, sauf mention contraire précisée dans le tableau des garanties.
Tous les remboursements calculés par l'organisme assureur sont limités aux frais réellement engagés.
| Nature des frais | Libellé de la prestation |
|---|---|
| Hospitalisations chirurgicales (établissements publics ou privés) |
|
| Honoraires (chirurgiens, anesthésistes et autres) des praticiens ayant adhéré au contrat d'accès aux soins | 150 % de la BR |
| Honoraires (chirurgiens, anesthésistes et autres) des praticiens n'ayant pas adhéré au contrat d'accès aux soins |
130 % de la BR |
| Frais de séjour | 150 % de la BR |
| Chambre particulière (dès le premier jour, mais limité à 60 jours par an et par bénéficiaire) | Frais réels, dans la limite de 50 € par jour |
| Frais d'accompagnement (enfants de moins de 16 ans) | Frais réels, dans la limite de 25 € par jour |
| Forfait journalier hospitalier | 100 % des frais réels |
| Transport (pour entrée et sortie d'hospitalisation) | 100 % de la BR |
| Hospitalisations médicales (établissements publics ou privés, y compris maisons de repos et de convalescence, colonies sanitaires et sanatoriums) et maternité |
|
| Honoraires (médecins intervenants) des praticiens ayant adhéré au contrat d'accès aux soins | 150 % de la BR |
| Honoraires (médecins intervenants) des praticiens n'ayant pas adhéré au contrat d'accès aux soins | 130 % de la BR |
| Frais de séjour | 150 % de la BR |
| Chambre particulière (dès le premier jour, mais limité à 60 jours par an et par bénéficiaire en médical, à 90 jours par an et par bénéficiaire en service psychiatrique, en maison de retraite à caractère médicalisé et en long séjour, à 8 jours en maternité) | Frais réels, dans la limite de 50 € par jour |
| Frais d'accompagnement (enfants de moins de 16 ans) | Frais réels, dans la limite de 25 € par jour |
| Forfait journalier hospitalier | 100 % des frais réels |
| Transport (pour entrée et sortie d'hospitalisation) | 100 % de la BR |
| Naissance/ Adoption (1) | Forfait égal à 150 € par enfant |
| Soins médicaux (y compris maternité) |
|
| Consultations, visites ou actes de généralistes ou de spécialistes : – praticiens ayant adhéré au contrat d'accès aux soins – praticiens n'ayant pas adhéré au contrat d'accès aux soins |
200 % de la BR 180 % de la BR |
| Radiologie | 100 % de la BR |
| Analyses biologiques | 100 % de la BR |
| Auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes...) | 100 % de la BR |
| Pharmacie | 100 % de la BR |
| Transport (autre que pour hospitalisation) | 100 % de la BR |
| Actes de médecine alternative non remboursés par la sécurité sociale (ostéo- pathie, chiropractie, acupuncture, étiopathie) ou bilan nutritionnel |
Dans la limite de 35 € par séance et de 3 séances par an et par bénéficiaire |
| Optique |
|
| A raison d'un équipement tous les 2 ans, par bénéficiaire. Toutefois, pour les mineurs, en cas de changement de correction, la limite est ramenée à 1 an. Cette limite est décomptée à partir de la date d'acquisition de l'équipement. La prestation ne peut, en tout état de cause, être inférieure aux planchers ou supérieure aux plafonds du tableau ci-après. | Les forfaits indiqués sont versés en complément du remboursement de la sécurité sociale et intègrent le régime local Alsace-Moselle |
| Par monture | 100 € |
| – verres simples (2) (par verre) | 92 € |
| – verres complexes (3) (par verre) | 115 € |
| – verres hypercomplexes (4) (par verre) | 145 € |
| Lentilles remboursées par la sécurité sociale | 150 € par an et par bénéficiaire |
| Lentilles correctrices non remboursées par la sécurité sociale ou jetables | 150 € par an et par bénéficiaire |
| Correction des troubles de la vision par chirurgie (par œil) | 400 € |
| Dentaire |
|
| Soins dentaires | 100 % de la BR |
| Inlay simple, onlay (5) | 250 % de la BR |
| Orthodontie remboursée par la sécurité sociale | 280 % de la BR |
| Orthodontie non remboursée par la sécurité sociale (en pourcentage de la base théorique de remboursement de la sécurité sociale) |
280 % de la BR |
| Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale : – prothèses – inlay core et inlay à clavettes |
280 % de la BR 180 % de la BR |
| Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale (en pourcentage de la base théorique de remboursement de la sécurité sociale) : pilier de bridge et couronne sur dent vivante | 280 % de la BR |
| Appareillage |
|
| Prothèses orthopédiques Accessoires médicaux définis par la nomenclature de la sécurité sociale |
100 % de la BR + 400 € par an et par bénéficiaire |
| Prothèses auditives | 100 % de la BR + 800 € par an et par bénéficiaire |
| Cures thermales |
|
| Honoraires de surveillance | 100 % de la BR |
| Frais d'établissement thermal | 100 % de la BR |
| Hébergement (nuitées)/ frais de transport : Les forfaits indiqués sont versés, que la cure soit prise en charge ou non par la sécurité sociale, dans la limite des frais réels et déduction faite, s'il y a lieu, de la participation de la sécurité sociale |
200 € par cure et par bénéficiaire |
| Actes de prévention |
|
| Ensemble des actes de prévention pris en charge par la sécurité sociale (art. R. 871-1 du code de la sécurité sociale) |
100 % de la BR |
| Vaccins non remboursés par la sécurité sociale (sur prescription médicale) | 50 € par an et par bénéficiaire |
| Traitement antinicotinique remboursé par la sécurité sociale Le forfait est versé en complément du remboursement de la sécurité sociale |
30 € par an et par bénéficiaire |
| (1) Versement unique au mari ou à la femme si tous les deux travaillent dans la même entreprise. (2) Verres simples : verres simples foyers avec une sphère comprise entre – 6 et + 6 et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4. (3) Verres complexes : verres simples foyers avec une sphère supérieure à – 6 ou à + 6 ou un cylindre supérieur à + 4 et verres multifocaux ou progressifs. (4) Verres hypercomplexes : verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques, dont sphère hors zone de – 8 à + 8 ou verres multifocaux ou progressifs sphériques hors zone de – 4 à + 4. (5) Pour les stomatologues n'ayant pas adhéré au contrat d'accès aux soins, la garantie est limitée à 225 % de la BR pour l'année 2015 et l'année 2016 et 200 % de la BR à compter de 2017. BR : base de remboursement de la sécurité sociale. |
|
La prise en charge des frais d'optique est plafonnée en application des dispositions du « contrat responsable » (art. L. 871-2 du code de la sécurité sociale et ses décrets d'application) et de celles du « panier de soins » (décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014 en application de l'article L. 911-7 du code de la sécurité sociale).
Modalités de prise en charge des équipements optiques (panier de soins, contrat responsable)
(En euros.)
| Equipement comportant | Minima (panier de soins) |
Maxima (contrat responsable : plafond de remboursement de la monture de 150 € maximum inclus) |
|---|---|---|
| 2 verres simples | 100 | 470 |
| 1 verre simple et 1 verre complexe | 150 | 610 |
| 2 verres complexes | 200 | 750 |
| 1 verre simple et 1 verre hypercomplexe | 150 | 660 |
| 1 verre complexe et 1 verre hypercomplexe | 200 | 800 |
| 2 verres hypercomplexes | 200 | 850 |