Les pénalités financières appliquées hors parcours de soins, la contribution forfaitaire et les franchises médicales ne donnent pas lieu à remboursement conformément à l'article L. 871-1 du code de la sécurité sociale.
Le total des remboursements du régime de base de la sécurité sociale, du présent régime complémentaire et de tout autre organisme complémentaire ainsi que les pénalités financières et la contribution forfaitaire ne peut excéder le montant des dépenses réellement engagées.
Garanties santé
Les prestations du tableau ci-dessous sont exprimées sous déduction des prestations de la sécurité sociale.
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Base obligatoire |
Option facultative (sous déduction du régime de base) |
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|---|---|---|---|---|
| Hospitalisation (*) | ||||
| Séjour et honoraires (conventionné ou non) | 100 % BR | 100 % BR | ||
| Forfait journalier hospitalier | 100 % FR | 100 % FR | ||
| Chambre particulière (y compris maternité) | 50 € par jour | 60 € par jour | ||
| Lit accompagnant | 50 € par jour | 60 € par jour | ||
| Transport accepté par la sécurité sociale | 100 % BR | 100 % BR | ||
| Soins courants (*) | ||||
| Consultations/ visites généralistes | 100 % BR | 100 % BR | ||
| Consultations/ visites spécialistes non adhérent au CAS (**) | 125 % BR | 125 % BR | ||
| Consultations/ visites spécialistes adhérent au CAS | 150 % BR | 150 % BR | ||
| Auxiliaires médicaux | 100 % BR | 100 % BR | ||
| Radiologie, imagerie médicale, échographie | 100 % BR | 100 % BR | ||
| Analyses et examens de laboratoire | 100 % BR | 100 % BR | ||
| Actes de spécialité, petite chirurgie non adhérent CAS (**) | 105 % BR | 105 % BR | ||
| Actes de spécialité, petite chirurgie adhérent CAS (**) |
130 % BR | 130 % BR | ||
| Pharmacie (*) | ||||
| Pharmacie remboursée par la sécurité sociale | 100 % BR | 100 % BR | ||
| Dentaire (**) | ||||
| Soins dentaires | 100 % BR | 200 % BR | ||
| Inlays cores et inlays à clavettes | 150 % BR | 200 % BR | ||
| Prothèses dentaires et inlays/ onlays remboursés | 300 % BR | 350 % BR | ||
| Orthodontie remboursée par la sécurité sociale | 200 % BR | 250 % BR | ||
| Implant dentaire | 150 € | 300 € | ||
| Optique (***) | Adulte | Enfant | Adulte | Enfant |
| Monture | 70 € | 60 € | 90 € | 80 € |
| Verre simple sphérique avec sphère comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries | 40 € | 30 € | 45 € | 35 € |
| Verre simple sphéro-cylindrique avec cylindre inférieur ou égal à + 4,00 dioptries | 40 € | 30 € | 45 € | 35 € |
| Verre simple sphérique avec sphère hors zone de – 6,00 et + 6,00 dioptries | 65 € | 60 € | 105 € | 75 € |
| Verre simple sphéro-cylindrique avec cylindre supérieur à + 4,00 dioptries | 65 € | 60 € | 105 € | 75 € |
| Verre progressif sphérique avec sphère comprise entre – 4,00 et + 4,00 dioptries | 102,50 € | 85 € | 130 € | 90 € |
| Verre progressif sphéro-cylindrique avec sphère comprise entre – 8,00 et + 8,00 dioptries | 115 € | 100 € | 155 € | 110 € |
| Verre progressif sphérique avec sphère hors zone de – 4,00 et + 4,00 dioptries | 102,50 € | 85 € | 130 € | 90 € |
| Verre progressif sphéro-cylindrique avec sphère hors zone de – 8,00 et + 8,00 dioptries | 115 € | 100 € | 155 € | 110 € |
| Lentilles acceptées par la sécurité sociale ou non par an | 200 € |
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220 € |
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| Chirurgie réfractive (pour les deux yeux/ an) | – |
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400 € |
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| Autres frais (*) | ||||
| Prothèses auditives | 125 % BR | 125 % BR | ||
| Orthopédie et autres prothèses | 100 % BR | 100 % BR | ||
| Frais de maternité | 315 € | 315 € | ||
| Actes hors nomenclature (dans la limite de 100 € par an et par personne pour les deux actes ci-dessous) | ||||
| Vaccins non remboursés | Oui | Oui | ||
| Acupuncture, chiropractie, ostéopathie (4 séances par an) | 25 € par séance | 25 € par séance | ||
| Actes de prévention pris en charge dans le cadre des contrats santé responsables selon les conditions de l'arrêté pris en application de l'article R. 871-1 du code de la sécurité sociale | ||
|---|---|---|
| Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8) | Oui | Oui |
| Un détartrage annuel complet sus-et sous-gingival en 2 séances maximum (SC12) | Oui | Oui |
| Bilan du langage oral et/ ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit (AMO24) (enfant de moins de 14 ans) | Oui | Oui |
| Dépistage de l'hépatite B (codes NABM 4713,4714,0323,0351) | Oui | Oui |
| Dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes prévus | Oui | Oui |
| Acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie obligatoire limitée aux femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans | Oui | Oui |
| Les vaccinations suivantes seules ou combinées : a) Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges b) Coqueluche : avant 14 ans c) Hépatite B : avant 14 ans d) BCG : avant 6 ans e) Rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant f) Haemophilus influenzae B g) Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois |
Oui | Oui |
| FR : frais réels. BR : base de remboursement de la sécurité sociale (reconstitué pour actes non acceptés). (*) Remboursements limités aux dépenses engagées et effectués dans le respect des contrats responsables. (**) Contrat d'accès aux soins de l'avenant n° 8 de la convention médicale. (***) Verres et monture s'entend d'un équipement optique complet comprenant les deux verres. L'équipement optique (verres + monture) est limité à un remboursement tous les 2 ans sauf en cas d'évolution de la vision médicalement constaté. Cette limitation n'est pas applicable pour les enfants mineurs qui bénéficient d'un équipement tous les ans. |
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