La couverture « frais de santé » a pour objet d'assurer le remboursement total ou partiel des dépenses de santé engagées par le salarié participant, en complétant, acte par acte, les prestations versées par la sécurité sociale, dans la limite des frais engagés.
Les signataires du présent accord conviennent des prestations minimales (nature et niveau) que doit assurer le régime de la complémentaire santé des entreprises relevant du champ d'application des télécommunications ci-dessous :
NB. – Ces garanties s'appliquent sous réserve de garanties plus favorables définies par le décret à paraître relatif au panier de soins minimal. Si le décret était plus favorable que ces garanties ainsi définies, les parties se réuniraient au plus tard dans le mois suivant sa parution afin de réétudier le niveau de ces prestations.
| Désignation des actes | Prestations garanties (remboursement de l'assurance maladie inclus) |
|---|---|
| Hospitalisation médicale et chirurgicale | |
| Forfait hospitalier et franchise pour les actes supérieurs ou égaux à 120 € | 100 % frais réels |
| Honoraires médicaux et chirurgicaux | 100 % BR |
| Frais de séjour conventionnés | 100 % BR |
| Frais de chambre particulière, y compris en ambulatoire | 40 € par jour |
| Transport accepté par la sécurité sociale | 100 % BR |
| Soins courants | |
| Consultations, visites généralistes | 110 % BR |
| Consultations, visites spécialistes et actes de spécialité | 170 % BR |
| Auxiliaires médicaux (infirmier, orthophoniste…) | 100 % BR |
| Radiologie | 170 % BR |
| Analyses | 100 % BR |
| Pharmacie remboursée par l'assurance maladie | |
| Vignettes blanche, bleue ou orange | 100 % BR |
| Optique | |
| Monture dans la limite d'un équipement tous les 2 ans sauf évolution de la correction (*) | Dans la limite d'un forfait de 60 € |
| Verres (la paire) dans la limite d'un équipement tous les 2 ans sauf évolution de la correction | Dans la limite d'un forfait de 120 € à 250 € en fonction du besoin de correction suivant que le verre est dans la catégorie « verre simple » ou « verre complexe » |
| Lentilles | Dans la limite d'un plafond annuel de 100 € |
| Dentaire | |
| Soins dentaires | 100 % BR |
| Prothèses dentaires remboursées par l'assurance maladie y compris inlay onlay | 170 % BR |
| Prothèses autres que dentaires et dispositifs médicaux Exemples : béquilles, genouillères, semelles orthopédiques |
100 % BR |
| Audition : dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de 50 ans et plus | 100 % BR |
| Prothèse auditive | Dans la limite d'un forfait de 300 € |
| BR : base de remboursement de la sécurité sociale. (*) Les entreprises sont invitées à privilégier la mise en place de bonifications en cas de consommation raisonnée. |
|
Les montants ci-dessus exprimés en euros pourront être révisés par les signataires du présent accord si les montants prévus par le décret à venir relatif au contenu des contrats responsables venaient à être modifiés.
Les prestations minimales garanties telles que prévues par le tableau ci-dessus peuvent être améliorées par les entreprises dans la limite des conditions fixées par les contrats responsables et solidaires.
Les prestations garanties doivent pouvoir faire l'objet du tiers payant auprès des professionnels de santé ou être versées directement au salarié.
L'organisme assureur doit pouvoir proposer aux salariés un accès à un réseau optique et/ou dentaire.