A. - Bénéficiaires
Ont droit aux prestations du régime :
- le cadre ou l'assimilé cadre assuré dans les conditions prévues au chapitre Ier « Assurés » ;
- le conjoint, le concubin, le partenaire pacsé à condition qu'ils soient eux-mêmes bénéficiaires des prestations en nature de la sécurité sociale en qualité d'ayants droit du cadre ou assimilé cadre assuré dans les conditions prévues au chapitre Ier « Assurés » ;
- les enfants à charge au sens de la sécurité sociale, ainsi que les enfants de moins de 27 ans poursuivant leurs études et, s'ils ont plus de 20 ans, régulièrement inscrits au régime de la sécurité sociale des étudiants ;
- les bénéficiaires de l'article 115 du code des pensions ;
- les enfant d'un(e) cadre ou assimilé(e) cadre assuré(e) dont le (la) conjoint(e) bénéficie d'un régime de prévoyance, la garantie n'intervient que pour un complément éventuel.
B. - Maintien des garanties gratuitement pendant 1 an
Le conjoint et les enfants à charge de l'assuré décédé, sous réserve qu'ils conservent le numéro d'immatriculation de celui-ci, et ce pendant une durée maximale de 1 an.
C. - Maintien des garanties gratuitement pendant 6 mois à compter de la rupture du contrat de travail
Est maintenu gratuitement dans le régime pendant 6 mois :
- le cadre ou l'assimilé cadre qui est en arrêt de travail et privé d'emploi par suite d'un licenciement. Ce cadre ou assimilé cadre devra justifier d'un versement d'indemnités journalières par la sécurité sociale ;
- le cadre ou l'assimilé cadre bénéficiaire d'un contrat de sécurisation professionnelle. Ce salarié devra justifier d'une inscription à Pôle emploi;
- le cadre ou l'assimilé cadre privé d'emploi, par suite d'un licenciement. Ce salarié devra justifier d'une attestation de paiement de Pôle emploi.
Pour tout maintien des droits, le salarié doit avoir cotisé au régime au cours des 6 mois précédant immédiatement la date de cessation de son dernier contrat de travail, et cela de façon continue dans une ou plusieurs entreprises.
Il n'existe ni franchise ni période d'attente autre que celle éventuellement nécessaire à l'acquisition des droits à prestations maladie et invalidité de la sécurité sociale, ni maximum de remboursement pour une période donnée. En aucun cas le total des remboursements effectués par la sécurité sociale et par le régime ne peut excéder le montant des frais réellement engagés.
Les actes médicaux intervenus avant la date de rupture du contrat de travail donnent lieu à remboursement.
Le maintien des garanties lié aux dispositions de l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale (portabilité), s'effectue sans préjudice du maintien des garanties maladie, chirurgie, maternité auquel les anciens salariés peuvent prétendre au titre du présent régime de prévoyance.
Les anciens salariés ne sauraient toutefois prétendre, pour une même demande de prise en charge, au doublement des prestations par l'effet d'une application cumulée de ces dispositifs de maintien des garanties.
D. - Régime professionnel obligatoire (RPO). - Montant des remboursements
Les remboursements au titre du régime professionnel obligatoire sont effectués sur la base des frais réellement exposés par l'assuré et sont limités à des plafonds ci-après définis :
| RPO | |||
|---|---|---|---|
| Nature des garanties | Limite de remboursement | ||
| Hospitalisation | Frais de séjour en établissement de santé, sanatorium, préventorium ou aérium | 92 € par jour d'hospitalisation en plus du remboursement de la sécurité sociale |
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Hospitalisation en établissement public de santé | Remboursement à 100 % du ticket modérateur lorsque la facturation est globale par journée et pour l'ensemble des actes et soins | |
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Frais et honoraires chirurgicaux (actes de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique, actes techniques médicaux) | 255 % de la base de remboursement de la sécurité sociale |
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Chambre particulière, y compris en cas d'accouchement | 75 € par jour d'hospitalisation | |
|
|
Forfait journalier hospitalier | Prise en charge intégrale (y compris psychiatrie) | |
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|
Participation forfaitaire de 18 € (actes lourds) | Prise en charge intégrale | |
|
|
Transport du malade | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | |
| Frais d'honoraires médicaux Soins courants |
Consultation ou visite de généraliste | 115 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
|
|
|
Consultation de spécialiste | 144 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
|
|
|
Visite de spécialiste | 161 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
|
|
|
Consultation de psychiatre ou de neuropsychiatre | 114 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
|
|
|
Visite de psychiatre ou de neuropsychiatre | 195 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
|
|
|
Consultation de cardio- logue |
175 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale | |
|
|
Analyses médicales | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
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|
|
Indemnité de déplacement | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
|
|
|
|
Secteur conventionné | Secteur non conventionné |
|
|
Auxiliaires médicaux | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | 330 % des prestations versées par la sécurité sociale |
|
|
Radiologie | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | 330 % des prestations versées par la sécurité sociale |
|
|
Echographie | 255 % de la base de remboursement de la sécurité sociale | 1 594 % de la base de remboursement de la sécurité sociale |
| Pharmacie | Frais pharmaceutiques | 100 % des frais réels sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | |
| Frais dentaires |
|
Secteur conventionné | Secteur non conventionné |
|
|
Soins dentaires | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | 330 % des prestations versées par la sécurité sociale |
|
|
Prothèses dentaires prises en charge par la sécurité sociale | 7 € par lettre clé SPR sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | |
|
|
Orthodontie acceptée par la sécurité sociale | 7 € par lettre clé TO sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | |
|
|
Implantologie (actes hors nomenclature) | 400 € pour l'ensemble (implant et pilier implantaire) dans la limite de 2 implants par an et par bénéficiaire |
|
|
|
Parodontie (actes hors nomenclature) | 200 € par an et par bénéficiaire | |
| Frais d'optique | Verres | 80 € par verre sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | |
|
|
Monture | 70 € sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
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|
|
Lentilles prises en charge par la sécurité sociale (y compris jetables) | 100 € par an et par bénéficiaire | |
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|
Lentilles non prises en charge par la sécurité sociale (y compris jetables) | 138 € par an et par bénéficiaire | |
| Prothèses médicales | Orthopédie, prothèses médicales | 130 % de la base de remboursement de la sécurité sociale |
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|
|
Prothèses auditives | 400 € par an et par oreille appareillée | |
| Actes de prévention | La totalité des actes de prévention figurant dans la liste mentionnée à l'article R. 871-2, II, du code de la sécurité sociale sont pris en charge au titre des postes de dépense dont ils relèvent et au minimum à 100 % du ticket modérateur, dans les conditions et indications fixées par l'arrêté pris pour l'application de cet article | ||
| Cure thermale prise en charge par la sécurité sociale |
3,66 € par jour | ||
| Natalité | Prime de maternité ou d'adoption | 250 € par enfant (en cas de naissances ou d'adoptions multiples, versement pour chaque enfant), sur production d'un acte de naissance du nouveau-né ou d'une photocopie du jugement d'adoption. Cette prime est versée aux deux conjoints ou partenaires liés par un Pacs, si tous deux travaillent dans la même entreprise | |
La participation forfaitaire (''forfait 1 €'') et la franchise mentionnées à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ainsi que les dépassements d'honoraires et majorations à la charge de l'assuré consécutifs à des frais engagés''hors parcours de soins''ne sont pas garantis par le régime.
La prime de maternité exclut tous les frais afférents à l'accouchement par voie naturelle (frais médicaux, chirurgicaux, frais de séjour ...). Les suppléments pour chambre particulière sont pris en charge dans la limite du montant précisé dans le tableau des prestations, quel que soit le mode d'accouchement.
E. - Régime supplémentaire facultatif (RSF). - Montant des remboursements
Les remboursements au titre du régime supplémentaire facultatif sont effectués sur la base des frais réellement exposés par l'assuré et sont limités à des plafonds ci-après définis.
| RSF | |||
|---|---|---|---|
| Nature des garanties | Limite de remboursement | ||
| Hospitalisation | Frais de séjour en établis-sement de santé, sana-torium, préventorium ou aérium | 92 € par jour d'hospitalisation en plus du remboursement de la sécurité sociale | |
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|
Hospitalisation en établis-sement public de santé | Remboursement à 100 % du ticket modérateur lorsque la facturation est globale par journée et pour l'ensemble des actes et soins | |
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Frais et honoraires chirur- gicaux (actes de chirurgie, d'anesthésie, d'obsté-trique, actes techniques médicaux) |
279 % de la base de remboursement de la sécurité sociale |
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|
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Chambre particulière, y compris en cas d'accou-chement |
75 € par jour d'hospitalisation | |
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|
Forfait journalier hospitalier | Prise en charge intégrale (y compris psychiatrie) | |
|
|
Participation forfaitaire de 18 € (actes lourds) | Prise en charge intégrale | |
|
|
Transport du malade | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
|
| Frais d'honoraires médicaux Soins courants |
Consultation ou visite de généraliste | 115 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
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Consultation de spécialiste | 157 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
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Visite de spécialiste | 175 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
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Consultation de psychiatre ou de neuropsychiatre | 123 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
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Visite de psychiatre ou de neuropsychiatre | 215 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
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|
Consultation de cardiologue | 175 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale | |
|
|
Analyses médicales | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
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|
Indemnité de déplacement | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
|
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|
|
Secteur conventionné |
Secteur non conventionné |
|
|
Auxiliaires médicaux | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | 330 % des prestations versées par la sécurité sociale |
|
|
Radiologie | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | 330 % des prestations versées par la sécurité sociale |
|
|
Echographie | 279 % de la base de remboursement de la sécurité sociale | 1 738 % de la base de remboursement de la sécurité sociale |
| Pharmacie | Frais pharmaceutiques | 100 % des frais réels sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
|
| Frais dentaires |
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Secteur conventionné | Secteur non conventionné |
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|
Soins dentaires | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | 420 % des prestations versées par la sécurité sociale |
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Prothèses dentaires prises en charge par la sécurité sociale | 8 € par lettre clé SPR sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | |
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|
Orthodontie acceptée par la sécurité sociale | 8 € par lettre clé TO sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | |
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|
Implantologie (actes hors nomenclature) | 450 € pour l'ensemble (implant et pilier implantaire) dans la limite de deux implants par an et par bénéficiaire | |
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|
Parodontie (actes hors nomenclature) | 250 € par an et par bénéficiaire | |
| Frais d'optique | Verres | 95 € par verre sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | |
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|
Monture | 80 € sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | |
|
|
Lentilles prises en charge par la sécurité sociale (y compris jetables) | 110 € par an et par bénéficiaire | |
|
|
Lentilles non prises en charge par la sécurité sociale (y compris jetables) | 141 € par an et par bénéficiaire | |
| Prothèses médicales | Orthopédie, prothèses médicales | 149,50 % de la base de remboursement de la sécurité sociale | |
|
|
Prothèses auditives | 500 € par an et par oreille appareillée | |
| Actes de prévention | La totalité des actes de prévention figurant dans la liste mentionnée à l'article R. 871-2, II, du code de la sécurité sociale sont pris en charge au titre des postes de dépense dont ils relèvent et au minimum à 100 % du ticket modérateur, dans les conditions et indications fixées par l'arrêté pris pour l'application de cet article | ||
| Cure thermale prise en charge par la sécurité sociale |
3,66 € par jour | ||
| Natalité | Prime de maternité ou d'adoption |
250 € par enfant (en cas de naissances ou d'adoptions multiples, versement pour chaque enfant), sur production d'un acte de naissance du nouveau-né ou d'une photocopie du jugement d'adoption. Cette prime est versée aux deux conjoints ou partenaires liés par un Pacs, si tous deux travaillent dans la même entreprise | |
La participation forfaitaire (''forfait 1 €'') et la franchise mentionnées à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ainsi que les dépassements d'honoraires et majorations à la charge de l'assuré consécutifs à des frais engagés''hors parcours de soins''ne sont pas garantis par le régime.
La prime de maternité exclut tous les frais afférents à l'accouchement par voie naturelle (frais médicaux, chirurgicaux, frais de séjour ...). Les suppléments pour chambre particulière sont pris en charge dans la limite du montant précisé dans le tableau des prestations, quel que soit le mode d'accouchement.