Les remboursements mentionnés dans le tableau ci-après tiennent compte des prestations de la sécurité sociale en fonction de ses conditions d'indemnisation en vigueur à la date de signature du présent accord. Ainsi, l'éventuelle diminution ultérieure de l'indemnisation de la sécurité sociale ne sera pas compensée.
Les pénalités financières appliquées hors parcours de soins, ou en cas de refus d'accès au dossier médical personnel, et la contribution forfaitaire, instituées respectivement aux articles 3, 7, 8 et 20 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004, et les franchises médicales instituées par la loi de financement de la sécurité sociale pour l'année 2008 ne donnent pas lieu à remboursement.
Le total des remboursements du régime de base de la sécurité sociale, du présent régime complémentaire et de tout autre organisme complémentaire ainsi que les pénalités financières et la contribution forfaitaire ne peut excéder le montant des dépenses réellement engagées.
Garanties santé
Les prestations de ce tableau sont exprimées en complément du régime de base.
| Nature des garanties | Montant des prestations |
|---|---|
| Hospitalisation médicale et chirurgicale | |
| Etablissements conventionnés | 100 % des frais réels (1) |
| Etablissements non conventionnés | 90 % des frais réels (1) |
| Chambre particulière (y compris maternité) | Frais réels dans la limite de 3 % du PMSS par jour |
| Forfait journalier hospitalier | Frais réels |
| Participation forfaitaire sur les actes lourds | Pris en charge |
| Lit d'accompagnement d'un enfant de moins de 16 ans | Forfait égal à 1,76 % du PMSS par jour d'hospitalisation |
| Médecine | |
| Consultations, visites (généraliste, spécialiste, professeur) : secteur conventionné ou non conventionné | 100 % de la base de remboursement sécurité sociale (BR ou TC) |
| Auxiliaires médicaux | 40 % de base de remboursement sécurité sociale (BR ou TC) |
| Analyses et travaux de laboratoire | 40 % de base de remboursement sécurité sociale (BR ou TC) |
| Electroradiologie et radiothérapie | 30 % de base de remboursement sécurité sociale (BR ou TC) |
| Orthopédie, prothèses médicales (hors auditives) | 40 % de base de remboursement sécurité sociale (BR ou TC) |
| Frais de transport remboursés par la sécurité sociale | 35 % de base de remboursement sécurité sociale (BR ou TC) |
| Actes de spécialité, petite chirurgie et forfait de cures thermales | 30 % de base de remboursement sécurité sociale (BR ou TC) |
| Soins de cures thermales | 35 % de base de remboursement sécurité sociale (BR ou TC) |
| Pharmacie remboursée par la sécurité sociale | Vignettes blanches 35 % BR/ vignettes bleues 70 % BR vignettes orange 15 % BR |
| Optique | |
| Enfant moins de 18 ans |
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| Verres, montures, lentilles remboursées ou non par la sécurité sociale | 100 % du ticket modérateur plus un forfait égal à 8 % du PMSS par an et par personne couverte par le régime |
| Adultes |
|
| Verres, montures, lentilles remboursées ou non par la sécurité sociale | 100 % du ticket modérateur plus un forfait égal à 5 % du PMSS par an et par personne couverte par le régime |
| Dentaire | |
| Soins dentaires | 100 % du ticket modérateur |
| Parodontologie, prophylaxie bucco-dentaire | 100 % du ticket modérateur |
| Prothèses dentaires remboursées ou non par la sécurité sociale (prothèses dentaires fixes esthétiques, prothèses dentaires fixes métalliques, prothèses dentaires amovibles, actes divers de prothèses dentaires) | Forfait 15 % du PMSS par an et par personne |
| Orthodontie remboursée par la sécurité sociale (orthodontie dento-faciale) | 200 % de base de remboursement sécurité sociale (BR ou TC) |
| Actes de prévention (2) | |
| Détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en 2 séances maximum (remboursement sur les bases des soins dentaires : SC12) | 100 % du ticket modérateur |
| Dépistage de l'hépatite B | 100 % du ticket modérateur |
| Maternité et adoption | |
| Soins médicaux et frais d'hospitalisation liés à la maternité dans la limite des frais réels justifiés non déjà remboursés sur les autres postes (y compris amniocentèse, fécondation in vitro) | Frais réels dans la limite de 10 % du PMSS (limite doublée quand il s'agit de naissance gémellaire) Doublée quand il s'agit de naissance gémellaire |
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(1) Sous déduction des prestations de la sécurité sociale. |
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