ANNEXE I
Garanties frais de santé des salariés
et ayants droit bénéficiaires du régime local Alsace-Moselle
Les remboursements mentionnés dans le tableau ci-après sont exprimés en complément des prestations de la sécurité sociale, sauf indication qu'ils sont exprimés sous déduction desdites prestations. Les prestations de la sécurité sociale s'entendent en fonction de ses conditions d'indemnisation en vigueur à la date du présent régime ; ainsi, l'éventuelle diminution ultérieure de l'indemnisation de la sécurité sociale ne sera pas compensée.
Le total des remboursements des organismes gestionnaires, de la sécurité sociale et de tout autre organisme complémentaire ainsi que les pénalités financières (définies aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale), la contribution forfaitaire (instaurée par l'article L. 322-2-II du code de la sécurité sociale) et les franchises médicales (instaurées par l'article L. 322-2-III du code de la sécurité sociale) ne peut excéder le montant des dépenses réellement engagées.
Les pénalités financières appliquées hors parcours de soins ou en cas de refus d'accès au dossier médical personnel, la contribution forfaitaire et les franchises médicales ne donnent pas lieu à remboursement.
| DESIGNATION DES ACTES |
GARANTIES CONVENTIONNELLES Régime Alsace-Moselle |
|
Hospitalisation (dans la limite de 50 % du PASS par an et par bénéficiaire) : |
100 % des FR (1) dans la limite de 300 % |
|
Forfait hospitalier |
Pris en charge, à hauteur des frais réels |
|
Chambre particulière (y compris maternité) : |
100 % des FR dans la limite de 3 % du PMSS, par jour |
|
Lit d'accompagnement, par une personne accompagnante : |
100 % des FR, dans la limite de 1,5 % du PMSS par jour |
|
Frais médicaux |
|
|
Consultations, visites généralistes |
30 % de la BR |
|
Pharmacie : |
10 % de la BR |
|
Vaccins non remboursés par la sécurité sociale |
1,5 % du PMSS par an et par bénéficiaire |
|
Analyses et travaux de laboratoire |
10 % de la BR |
|
Auxiliaires médicaux |
10 % de la BR |
|
Actes de spécialités et petite chirurgie |
35 % de la BR |
|
Electroradiologie et radiothérapie |
10 % de la BR |
|
Orthopédie et prothèses médicales (hors auditive) |
70 % de la BR |
|
Prothèses auditives |
20 % du PMSS par oreille, 2 oreilles par an maximum |
|
Frais de transport accepté par la sécurité sociale |
Couvert par le régime Alsace-Lorraine |
|
Dentaire (dans la limite de 3 prothèses par an et par bénéficiaire) |
|
|
Soins dentaires |
10 % de la BR |
|
Prothèses dentaires : |
380 % de la BR |
|
Orthodontie : |
|
|
- acceptée par la sécurité sociale |
150 % de la BR |
|
- refusée par la sécurité sociale |
Non couverte |
|
Implantologie |
12 % du PMSS par an et par bénéficiaire |
|
Optique |
|
|
Les garanties s'entendent : |
|
|
Monture |
Enfant : plafond 100 € - Adulte : plafond 150 € |
|
Verres |
Grille optique (voir tableau ci-dessous) |
|
Chirurgie réfractive |
22 % du PMSS par œil |
|
Lentilles : |
|
|
- prescrites, remboursées ou non par la sécurité sociale, y compris lentilles jetables, par an et par bénéficiaire |
6 % du PMSS |
|
Frais de cure thermale (hors thalassothérapie) |
|
|
- acceptée par la sécurité sociale (soins et hébergement) |
10 % du PMSS |
|
Médecines douces |
5 × 25 € par an et par bénéficiaire |
|
Actes de prévention |
|
|
Tous les actes des contrats responsables |
Oui au ticket modérateur |
|
Maternité |
Forfait de 10 % du PMSS |
|
(1) Sous déduction des prestations de la sécurité sociale. de microkinésie, d'étiopathie ont été effectués par des praticiens habilités, diplômes d'Etat, inscrits au registre préfectoral et exerçant en France. 34,41,42,43,44. |
|
| Grille optique | Enfant < 18 ans | Adulte | ||
|---|---|---|---|---|
| Type de verre | Code LPP | Garantie | Code LPP | Garantie |
| Verres simple foyer, sphériques | ||||
| Sphère de - 6 à + 6 | 2242457,2261874 | 60 € | 2203240,2287916 | 90 € |
| Sphère de - 6,25 à - 10 ou de + 6,25 à + 10 | 2243304,2243540,2291088,2297441 | 80 € | 2263459,2265330,2280660,2282793 | 110 € |
| Sphère < - 10 ou > + 10 |
2248320,2273854 | 100 € | 2235776,2295896 | 130 € |
| Verres simple foyer, sphéro-cylindriques | ||||
| Cylindre < + 4 sphère de - 6 à + 6 |
2200393,2270413 | 70 € | 2226412,2259966 | 100 € |
| Cylindre < + 4 sphère < - 6 ou > + 6 |
2219381,2283953 | 90 € | 2254868,2284527 | 120 € |
| Cylindre > + 4 sphère de - 6 à + 6 |
2238941,2268385 | 110 € | 2212976,2252668 | 140 € |
| Cylindre > + 4 sphère < - 6 ou > + 6 |
2206800,2245036 | 130 € | 2288519,2299523 | 160 € |
| Verres multifocaux ou progressifs sphériques | ||||
| Sphère de - 4 à + 4 | 2264045,2259245 | 120 € | 2290396,2291183 | 180 € |
| Sphère < - 4 ou > + 4 | 2202452,2238792 | 140 € | 2245384,2295198 | 200 € |
| Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques | ||||
| Sphère de - 8 à + 8 | 2240671,2282221 | 150 € | 2227038,2299180 | 210 € |
| Sphère < - 8 ou > + 8 |
2234239,2259660 | 170 € | 2202239,2252042 | 230 € |
Cette grille optique s'entend en complément des remboursements de la sécurité sociale.
Montant des cotisations
a) Bénéficiaires à titre obligatoire (visés à l'article 4.1 de l'accord)
Le montant de la cotisation mensuelle est fixé à 1,20 % du salaire visé à l'article 12.1 de l'accord.
La répartition de cette cotisation entre l'employeur et le salarié s'établit comme suit :
- 50 % à la charge de l'employeur ;
- 50 % à la charge du salarié.
b) Bénéficiaires de l'extension optionnelle de la garantie (visés à l'article 4.3 de l'accord)
Le montant de la cotisation mensuelle supplémentaire, en sus de la cotisation obligatoire du salarié seul, est fixé comme suit :
Cotisations exprimées en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS).
Cotisation " couple " : 0,89 % du PMSS, ou
Cotisation " famille " : 1,93 % du PMSS.