Annexe II
Tableau des garanties santé du paysage
(hors Alsace-Moselle)
| Nature des risques | Remboursement du régime de base sécurité sociale en % de la base de remboursement sécurité sociale |
Santé conventionnelle Remboursement complémentaire en % de la base de remboursement sécurité sociale |
|---|---|---|
| Frais médicaux | ||
| Honoraires médecins (1) | 70 % | 100 % des frais réels sécurité sociale |
| Auxiliaires médicaux | 60 % | 100 % des frais réels sécurité sociale |
| Analyses, examen de laboratoire | 60 % | |
| Radiographie | 70 % | |
| Actes de prévention responsables (2) | De 35 % à 70 % | |
| Pharmacie | ||
| Vignette blanche, bleue, orange | De 15 % à 65 % | TM |
| Optique | ||
| Montures, verres, lentilles remboursées par la sécurité sociale (3) | 60 % | 390 % BR + crédit de 340 € par an et par bénéficiaire limité à une paire par an et par bénéficiaire |
| Lentilles non remboursées par la sécurité sociale (3) | ‒ | Crédit de 290 € par an et par bénéficiaire |
| Crédit supplémentaire optique : verres unifocaux | ‒ | Crédit de 40 € par an et par bénéficiaire limité à une paire par an et par bénéficiaire |
| Crédit supplémentaire optique : verres multifocaux | ‒ | Crédit de 110 € par an et par bénéficiaire limité à une paire par an et par bénéficiaire |
| Crédit supplémentaire optique global | ‒ | En l'absence de prestations optique durant 2 ans, crédit supplémentaire de 50 € par bénéficiaire la 3e année |
| Dentaire | ||
| Soins dentaires remboursés | 70 % | 100 % des frais réels sécurité sociale |
| Prothèses dentaires (remboursées par la sécurité sociale) | 70 % | 410 % BR |
| Prothèses dentaires (actes hors nomenclature ou non remboursés listés) (4) | ‒ | Crédit de 215 € par an et par bénéficiaire |
| Orthodontie (prise en charge acceptée) | 100 % | 300 % BR |
| Orthodontie (prise en charge refusée) | ‒ | Crédit de 400 € par an et par bénéficiaire |
| Implantologie, parodontologie | ‒ | Crédit de 200 € par an et par bénéficiaire |
| Appareillage | ||
| Fournitures médicales, pansements | 60 % | 100 % des frais réels sécurité sociale |
| Gros et petits appareillages, orthopédie, prothèses sauf prothèses auditives | 60 % ou 100 % | TM + 200 % BR |
| Prothèses auditives (prise en charge acceptée) | 60 % | 390 % BR + crédit 400 € par an et par bénéficiaire |
| Prothèses auditives (prise en charge refusée) | – | Crédit de 385 € par an et par bénéficiaire |
| Hospitalisation médicale ou chirurgicale | ||
| Frais de soins et de séjour | 100 % ou 80 % | TM |
| Dépassements d'honoraires (1) | – | 100 % des frais réels |
| Chambre particulière (y compris ambulatoire) | – | 100 % des frais réels par jour limité à 60 jours par an et par bénéficiaire |
| Frais d'accompagnant (5) | – | 40 € par jour limité à 60 jours par an et par bénéficiaire |
| Forfait hospitalier | – | 100 % des frais réels |
| Maternité | ||
| Dépassements d'honoraires et chambre particulière | – | Crédit de 1 000 € par maternité |
| Prime de naissance (6) | – | 210 € par enfant pour les 2 premiers 310 € à partir du 3e |
| Psychiatrie | ||
| Frais de soins et de séjour | 100 % ou 80 % | TM |
| Dépassements d'honoraires | – | 100 % des frais réels |
| Chambre particulière | – | Crédit de 1 000 € par an et par bénéficiaire |
| Forfait hospitalier | – | 100 % des frais réels |
| Cures thermales | ||
| Honoraires de surveillance médicale | 70 % | 100 % des frais réels sécurité sociale |
| Frais de soins et de séjour | 65 % | 35 % BR + 195 € par bénéficiaire et par an |
| Divers | ||
| Transport pris en charge par la sécurité sociale | 65 % | TM + 100 % BR |
| Forfait actes lourds | – | 100 % des frais réels |
| Soins et honoraires secteur non conventionné | ||
| Honoraires médecins | 70 % TA | 90 % des frais réels limités à 300 % BR du secteur conventionné |
| Auxiliaires médicaux, analyses, examen de laboratoire | 60 % TA | 90 % des frais réels limités à 300 % BR du secteur conventionné |
| Dépassements d'honoraires (y compris psychiatrie) | – | 90 % des frais réels limités à 300 % BR du secteur conventionné |
| Chambre particulière secteur (y compris ambulatoire) | – | 90 % des frais réels par jour limité à 60 jours par an et par bénéficiaire |
| (1) Conformément au décret du 21 mars 2012 relatif au contenu des « contrats responsables », le régime prévoit le remboursement de l'intégralité des dépassements d'honoraires encadrés des médecins exerçant une spécialité chirurgicale, obstétricale ou d'anesthésie-réanimation ayant opté pour l'option de coordination. (2) Ensemble des actes de prévention remboursés par le régime de base de sécurité sociale, dont ceux définis par l'arrêté ministériel du 8 juin 2006 : − détartrage annuel complet ; − dépistage de l'hépatite B ; − scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (jusqu'à 14 ans) ; − bilan du langage oral et/ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit (jusqu'à 14 ans) ; − dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l'audition (au-delà de 50 ans) ; − ostéodensitométrie (femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans) ; − vaccinations (diphtérie, tétanos et poliomyélite (tous âges), coqueluche (avant 14 ans), hépatite B (avant 14 ans), BCG (avant 6 ans), rubéole (adolescentes non vaccinées et femmes non immunisées désirant un enfant), Haemophilus influenzae B, vaccination contre les infections invasives à pneumocoques (avant 18 mois). (3) Crédit total limité à 340 € par an et par bénéficiaire sur ces deux postes. (4) Bilan photos, couronne ou bridge provisoire, prothèse amovible transitoire (non définitive), dent provisoire, dépose d'une couronne ou d'un bridge (acte opposable en cas de nécessité médicale), délabrement d'un pilier sain pour pose d'un bridge. (5) Jusqu'aux 16 ans de l'enfant. (6) Egalement versée en cas d'adoption. |
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