Formulaire d'adhésion à l'assurance prévoyance décès en cas de cessation d'activité au titre de l'amiante
Assurance prévoyance décès en faveur des ex-dockers du port de Dunkerque bénéficiaires du dispositif de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante : demande d'adhésion (1).
Identification du docke
| Nom, prénom |
|
|---|---|
| N° de sécurité sociale | |
| Adresse | |
| Dernier employeur | |
| Date de départ en préretraite amiante |
Demande d'adhésion
Je soussigné, …………………………………….., demande à bénéficier de l'assurance prévoyance décès aux conditions définies au titre X de l'accord de place, à compter de la date de mon départ en préretraite amiante, jusqu'à la date où je pourrai faire valoir mes droits à la retraite, et au plus tard jusqu'à la date de mon soixantième anniversaire.
Sachant que ma cotisation mensuelle sera égale à 1,5 % du salaire mensuel de référence pris en compte par la CARSAT pour l'établissement du montant de mon allocation mensuelle de cessation anticipée d'activité, je m'engage à transmettre immédiatement à la caisse des congés payés la copie du courrier par lequel la CARSAT m'informera du montant définitif de mon allocation mensuelle de cessation anticipée d'activité.
J'autorise la caisse des congés payés à prélever automatiquement sur mon compte bancaire ou postal le montant de ma cotisation mensuelle, et des régularisations éventuelles, et joins à cet effet un RIB ou un RIP.
J'ai bien noté que dans le cas où je cesserais de payer ma cotisation mensuelle, la caisse des congés payés suspendrait immédiatement mon adhésion à cette assurance.
Fait à Dunkerque, le ........
(1) Cette adhésion est facultative.