Sont couverts selon les conditions du régime conventionnel tous les actes et frais de soins ayant fait l'objet d'un remboursement et d'un décompte individuel sécurité sociale, relevant des postes de garanties détaillées ci-dessous.
Les exclusions et les limitations des garanties ne s'appliquent pas lorsqu'elles ont pour effet d'empêcher les prises en charge minimales prévues à l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
| Postes | Prestations y compris les prestations versées par la sécurité sociale |
|---|---|
| Hospitalisation médicale et chirurgicale | |
| Frais de séjour, salle d'opération | 250 % de la base de remboursement |
| Honoraires : actes de chirurgie (ADC) (1), actes d'anesthésie (ADA) (1), autres honoraires | 250 % de la base de remboursement |
| Chambre particulière (y compris maternité) (en secteur conventionné) | 90 € par jour |
| Forfait hospitalier engagé (*) | 100 % des frais réels dans la limite de la législation en vigueur |
| Frais d'accompagnement (enfant à charge < 16 ans sur présentation d'un justificatif) | 30 € par jour |
| Transport (accepté par la sécurité sociale) | 100 % de la base de remboursement |
| Fécondation in vitro | Crédit annuel de 450 € |
| Actes médicaux | |
| Généralistes | 250 % de la base de remboursement |
| Spécialistes | 250 % de la base de remboursement |
| Actes de chirurgie (ADC) (1), actes techniques (ATM) 1), actes d'obstétrique (ACO) (1) | 225 % de la base de remboursement |
| Actes d'imagerie médicale (ADI) (1), actes d'écho- graphie (ADE) (1) |
150 % de la base de remboursement |
| Auxiliaires médicaux | 110 % de la base de remboursement |
| Analyses | 110 % de la base de remboursement |
| Pharmacie (acceptée par la sécurité sociale) | |
| Vignette blanche, bleue, orange | 100 % de la base de remboursement |
| Dentaire | |
| Soins dentaires (à l'exception des inlay et onlay) | 100 % de la base de remboursement |
| Inlay, onlay | 450 % de la base de remboursement |
| Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale | 450 % de la base de remboursement |
| Inlay core et inlay core à clavettes | 330 % de la base de remboursement |
| Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale (*) | 380 % de la base de remboursement |
| Pose chirurgicale de l'implant | Forfait de 1 000 € par implant (limité à 3 implants par an) (maximum 3 000 € par an) |
| Orthodontie acceptée par la sécurité sociale | 250 % de la base de remboursement |
| Orthodontie refusée par la sécurité sociale (*) | 250 % de la base de remboursement |
| Parodontologie | Crédit annuel de 300 € |
| Prothèses non dentaires (acceptées par la sécurité sociale) | |
| Prothèses auditives | Remboursement sécurité sociale + crédit annuel de 1 400 € par bénéficiaire |
| Orthopédie et autres prothèses | Remboursement sécurité sociale + crédit annuel de 800 € par bénéficiaire |
| Optique (**) | |
| Monture + verres | Limité à un équipement par an et par bénéficiaire |
| Monture | Remboursement sécurité sociale + 130 € |
| Verres unifocaux simples | Remboursement sécurité sociale + 90 € par verre |
| Verres unifocaux complexes | Remboursement sécurité sociale + 150 € par verre |
| Verres multifocaux ou progressifs simples | Remboursement sécurité sociale + 190 € par verre |
| Verres multifocaux ou progressifs complexes | Remboursement sécurité sociale + 260 € par verre |
| Lentilles acceptées par la sécurité sociale | Remboursement sécurité sociale + crédit annuel de 200 € par paire et par bénéficiaire |
| Lentilles (y compris jetables) | Remboursement sécurité sociale + crédit annuel de 200 € par paire et par bénéficiaire |
| Chirurgie réfractive | Crédit annuel de 700 € par œil |
| Cure thermale (acceptée par la sécurité sociale) | |
| Frais de traitement et honoraires | 100 % de la base de remboursement |
| Frais de voyage et hébergement (*) | Forfait de 350 € |
| Maternité | |
| Forfait par enfant déclaré (dans la limite des frais réels restant à charge) | Forfait de 500 € |
| Prévention (décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 et de ses arrêtés subséquents) | |
| Voir détails (***) | 100 % de la base de remboursement |
| Actes hors nomenclature | |
| Pack bien-être : ostéopathie, chiropractie, diététique, psychologie, acupuncture, sevrage tabagique prescrit, vaccin contre la grippe, vaccins prescrits non remboursés, moyens contraceptifs prescrits | Crédit annuel de 150 € |
| Assistance « frais de santé » hospitalisation et ambulatoire | |
| Garanties détaillées dans la notice d'information spécifique prise en application du protocole existant entre AG2R Prévoyance et l'assisteur | |
| En secteur non conventionné, les tarifs sont reconstitués sur la base du tarif de convention ou prix unitaire selon la nomenclature sécurité sociale des actes. SS : sécurité sociale. L'annualité est appréciée par année civile. La part non consommée une année n'est pas reportée l'année suivante. (1) Y compris la prise en charge des dépassements d'honoraires conformément aux dispositions du décret n° 2012-386 du 21 mars 2012 : actes techniques réalisés par les médecins exerçant une spécialité chirurgicale, obstétricale ou d'anesthésie-réanimation encadrés dans les conditions prévues à l'article 36 de la convention signée le 26 juillet 2011 en application de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de l'arrêté pris en application du I de l'article 56 de la loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011 de financement de la sécurité sociale pour 2012. |
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| (*) Remboursé selon conditions nonobstant toutes interventions de la sécurité sociale. (**) Détail poste optique : ‒ verres unifocaux simples : LPP 22 61874,22 42457,22 00393,22 70413,22 03240,22 87916,22 59966,22 26412 ; ‒ verres unifocaux complexes : LPP 22 43540,22 97441,22 43304,22 91088,22 73854,22 48320,22 83953,22 19381,22 38941,22 68385,22 45036,22 06800,22 82793,22 63459,22 80660,22 65330,22 35776,22 95896,22 84527,22 54868,22 12976,22 52668,22 88519,22 99523 ; ‒ verres multifocaux simples : 22 59245,22 64045,22 40671,22 82221,22 90396,22 91183,22 27038,22 99180 ; ‒ verres multifocaux complexes : 22 38792,22 02452,22 34239,22 59660,22 45384,22 95198,22 02239,22 52042. |
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| (***) Détail des actes de prévention suite au décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 et de ses arrêtés subséquents : ‒ scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous réserve que l'acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu'il n'intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risque carieux et avant le quatorzième anniversaire ; ‒ un détartrage annuel complet sus et sous-gingival effectué en deux séances maximum (SC12) ; ‒ bilan du langage oral et/ ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit (AMO24), à condition qu'il s'agisse d'un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de 14 ans ; |
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| ‒ dépistage de l'hépatite B (codes NABM 4713,4714,0323,0351) ; ‒ dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants : audiométrie tonale ou vocale (CDQP010), audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015), audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011), audiométrie tonale et vocale (CDQP012), audiométrie tonale et vocale tympanométrie (CDQP002) ; |
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| ‒ l'acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d'inscription de l'acte sur la liste mentionnée à l'article L. 162-1-7, la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans ; ‒ les vaccinations suivantes, seules ou combinées : de la diphtérie, du tétanos et de la poliomyélite et ce quel que soit l'âge, de la coqueluche avant 14 ans, de l'hépatite B avant 14 ans, du BCG avant 6 ans, de la rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant, de l'Haemophilius influenzae B, vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois. |
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