Les prestations sont versées par l'organisme assureur dans les conditions du contrat collectif obligatoire qui liera les organismes assureurs désignés à l'entreprise.
Régime frais de santé
Tableau des garanties
| Garanties « contrat responsable » |
Prestations Le montant des remboursements, acte par acte, est fixé ci-dessous dans la limite des frais réels, en complément du régime de base de la sécurité sociale |
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|---|---|---|
| Hospitalisation médicale ou chirurgicale (1) | ||
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Secteur conventionné |
Secteur non conventionné |
| Chirurgie, hospitalisation | 100 % FR limité à 150 % BR | 80 % FR limité à 150 % BR |
| Frais de séjour, salle d'opération, pharmacie et autres frais médicaux | 100 % FR limité à 150 % BR | 80 % FR limité à 150 % BR |
| Actes de chirurgie (ADC), acte d'anesthésie et autres honoraires | 100 % FR limité à 150 % BR | 80 % FR limité à 150 % BR |
| Forfait journalier hospitalier | Pris en charge intégralement | |
| Chambre particulière y compris maternité | 2 % PMSS par jour | |
| Lit d'accompagnant pour enfant de moins de 12 ans | 1 % PMSS par jour | |
| Transport accepté par la sécurité sociale | 100 % TM |
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| Actes médicaux |
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| Généralistes (consultations, visites) | 110 % BR | |
| Spécialistes (consultations, visites) | 150 % BR | |
| Frais pharmaceutiques | 100 % BR – MR | |
| Analyses | 100 % BR | |
| Auxiliaires médicaux | 100 % BR | |
| Actes d'imagerie médicale (ADI), actes d'échographie (ADE), doppler… | 100 % BR | |
| Orthopédie | 100 % BR | |
| Acoustique | 100 % BR | |
| Cure thermale acceptée par la sécurité sociale |
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| Cure thermale prise en charge par la sécurité sociale | 10 % PMSS | |
| Frais dentaires |
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| Soins dentaires | 100 % BR | |
| Orthodontie acceptée par la sécurité sociale | 200 % BR | |
| Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale | 250 % BR | |
| Inlays, onlays | 100 % BR | |
| Inlays core remboursés par la sécurité sociale | 150 % BR | |
| Frais d'optique |
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| Verres | Remboursement selon la grille ci-jointe |
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| Monture | 5 % PMSS par an et par personne | |
| Lentilles remboursées par la sécurité sociale (la paire) | 6 % PMSS par an et par personne | |
| Lentilles correctrices prescrites non remboursées par la sécurité sociale y compris jetables (la paire) | 7 % PMSS par an et par personne | |
| Chirurgie de l'œil | 15 % PMSS par œil et par bénéficiaire | |
| Maternité, adoption |
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| Naissance, ou adoption (enfant de moins de 10 ans) | 20 % PMSS | |
| Actes de prévention |
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| Détartrage complet sus et sous-gingival des dents | 100 % BR (2 séances par an et par personne) | |
| Dépistage de l'hépatite B | 100 % BR | |
| Consultation prescrite par un médecin chez un diététicien, pour un enfant de moins de 12 ans | 30 € maximum | |
| Vaccins prescrits sur ordonnance par un médecin | Dans la limite de 5 % PMSS par an et par personne | |
| Sevrage tabagique prescrit par un médecin | 100 € par an et par bénéficiaire | |
| Examen de dépistage de l'ostéoporose entre 45 et 59 ans | 50 € maximum par an et par bénéficiaire |
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| Actes hors nomenclature |
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| Implants (limité à 3 implants par an et par bénéficiaire) | 20 % PMSS/implant | |
| Médecine douce : ostéopathie, acupuncture, chiropractie (2) | 30 € par séance maxi 4 par an et par bénéficiaire |
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| Parodontologie | 5 % PMSS par an et par personne | |
| FR : frais réels. BR : base de remboursement de la sécurité sociale. MR : montant remboursé par la sécurité sociale. TM : ticket modérateur. PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale. (1) Limitations à 30 jours par année civile, s'agissant d'un séjour d'un enfant en maison à caractère sanitaire ou en maison de cure thermale ; maison de santé pour maladies nerveuses et mentales : l'indemnisation est limitée à 30 jours par séjour. (2) Les ostéopathes doivent être titulaires du titre d'ostéopathie dans le respect des lois et décrets qui régissent cette profession ; les chiropracteurs doivent être titulaires d'un diplôme délivré par une école en France et être membres de l'association française de chiropractie (AFC) ; les acupuncteurs doivent être médecins inscrits au conseil de l'ordre des médecins. |
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Grille optique
| Unifocaux/ multifocaux |
Avec/sans cylindre |
Sphère | Remboursement (en % du PMSS par verre) |
|---|---|---|---|
| Remboursement maximum de l'institution par verre pour les adultes (plus de 18 ans) | |||
| Unifocaux | Sphérique | de – 6 à + 6 | 4,5 |
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de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10 |
5,0 |
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< à – 10 ou > à + 10 | 7,0 |
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Cylindre < à 4 | de – 6 à + 6 | 5,0 |
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< à – 6 et à + 6 | 7,5 |
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Cylindre > à 4 | de – 6 à + 6 | 5,0 |
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< à – 6 et à + 6 | 7,5 |
| Multifocaux | Sphérique | de – 4 à + 4 | 6,0 |
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< à – 4 ou > à + 4 | 7,0 |
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Tout cylindre | de – 8 à + 8 | 7,5 |
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< à – 8 ou > à + 8 | 7,5 |
| Remboursement maximum de l'institution par verre pour les enfants (jusqu'à 17 ans inclus) | |||
| Unifocaux | Sphérique | de – 6 à + 6 | 3,0 |
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de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10 |
4,0 |
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< à – 10 ou > à + 10 | 6,0 |
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Cylindre < à 4 | de – 6 à + 6 | 3,5 |
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< à – 6 et à + 6 | 5,0 |
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Cylindre > à 4 | de – 6 à + 6 | 3,5 |
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< à – 6 et à + 6 | 5,0 |
| Multifocaux | Sphérique | de – 4 à + 4 | 5,0 |
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< à – 4 ou > à + 4 | 6,0 |
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Tout cylindre | de – 8 à + 8 | 5,0 |
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< à – 8 ou > à + 8 | 6,0 |
| Remboursement par verre selon la grille optique, limité à une paire de verres par an et par adulte (sauf changement de correction [2]et 2 paires par enfant de moins de 18 ans. | |||