ANNEXE I
Garanties frais de santé des salariés
et ayants droit bénéficiaires du régime local Alsace-Moselle
Les remboursements mentionnés dans le tableau ci-après sont exprimés en complément des prestations de la sécurité sociale, sauf indication qu'ils sont exprimés sous déduction desdites prestations. Les prestations de la sécurité sociale s'entendent en fonction de ses conditions d'indemnisation en vigueur à la date du présent régime ; ainsi, l'éventuelle diminution ultérieure de l'indemnisation de la sécurité sociale ne sera pas compensée.
Le total des remboursements des organismes gestionnaires, de la sécurité sociale et de tout autre organisme complémentaire ainsi que les pénalités financières (définies aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale), la contribution forfaitaire (instaurée par l'article L. 322-2-II du code de la sécurité sociale) et les franchises médicales (instaurées par l'article L. 322-2-III du code de la sécurité sociale) ne peut excéder le montant des dépenses réellement engagées.
Les pénalités financières appliquées hors parcours de soins ou en cas de refus d'accès au dossier médical personnel, la contribution forfaitaire et les franchises médicales ne donnent pas lieu à remboursement.
| POSTE DE SOINS | GARANTIE FRAIS DE SANTÉ |
|---|---|
| Hospitalisation chirurgicale et médicale | Etablissements conventionnés : 100 % des frais réels (1) Etablissements non conventionnés : 90 % des frais réels dans la limite de 50 % du PASS par bénéficiaire et par an (1) |
| Lit d'accompagnant (enfants âgés de moins de 16 ans) | Frais réels dans la limite de 1, 5 % du PMSS par jour |
| Chambre particulière (y compris maternité) | Frais réels dans la limite de 3 % du PMSS par jour |
| Forfait hospitalier | Frais réels |
| Prime de naissance | 10 % du PMSS |
| Consultations, visites : généraliste ou spécialiste | 80 % BR |
| Analyses et auxiliaires médicaux | 10 % BR |
| Frais de déplacement | 10 % BR |
| Frais d'électroradiologie et radiothérapie | 10 % BR |
| Actes techniques médicaux, petite chirurgie | 80 % BR |
| Frais de transport | 35 % BR |
| Prothèses médicales diverses (orthopédie...) | 80 % BR |
| Médecine douce (ostéopathie, acupuncture, étiopathie, microkinésie) limité à 5 séances par an et par famille | 20 € par séance |
| Prothèses auditives (forfait limité à 2 prothèses par an et par bénéficiaire) | Frais réels (1) dans la limite de 20 % du PMSS |
| Frais pharmaceutiques remboursés | Vignettes blanches : 10 % BR ; vignettes bleues : 20 % BR ; vignettes oranges : 15 % BR |
| Vaccins non remboursés | Frais réels dans la limite de 1, 5 % du PMSS par bénéficiaire et par an |
| Soins dentaires | 10 % BR |
| Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale | Frais réels (1), dans la limite de 280 % BR par dent |
| Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale | 12 % du PMSS par dent |
| Implantologie dentaire (par an et par bénéficiaire) | 12 % du PMSS |
| Orthodontie remboursée ou non par la sécurité sociale (pour les enfants de moins de 16 ans uniquement) | Frais réels (1), dans la limite de 150 % BR |
| Optique : verres, montures et lentilles remboursées ou non par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables) | Frais réels (1), dans la limite de : 11 % du PMSS par bénéficiaire et par an pour les unifocaux + montures et lentilles ; 19 % du PMSS par bénéficiaire et par an pour les verres progressifs + montures et lentilles Consommation d'un seul forfait par an |
| Cures thermales remboursées par la sécurité sociale (soins et hébergement) | Frais réels (1), dans la limite de 10 % du PMSS par bénéficiaire et par an |
| Actes de prévention (2) : ― détartrage annuel complet sus et sous-gingival, effectué en 2 séances maximum (remboursement sur les bases des soins dentaires : SC 12) : TM ; ― bilan du langage oral et / ou bilan d'aptitude à l'acquisition du langage écrit, à condition qu'il s'agisse d'un 1er bilan réalisé chez un enfant de moins de 14 ans (remboursement sur les bases d'un tarif conventionné chez un orthophoniste conventionné : AMO 24) : TM ; ― vaccins DT polio, tous âges : TM. (1) Sous déduction des prestations de la sécurité sociale. (2) Actes choisis dans une liste publiée par l'arrêté du 8 juin 2006, en application de l'article R. 871-2-II du code de la sécurité sociale. |
|
a) Bénéficiaires à titre obligatoire (visés à l'article 4.1 de l'accord)
Le montant de la cotisation mensuelle est fixé à 1,20 % du salaire visé à l'article 12.1 de l'accord.
La répartition de cette cotisation entre l'employeur et le salarié s'établit comme suit :
- 50 % à la charge de l'employeur ;
- 50 % à la charge du salarié.
b) Bénéficiaires de l'extension optionnelle de la garantie (visés à l'article 4.3 de l'accord)
Le montant de la cotisation mensuelle supplémentaire, en sus de la cotisation obligatoire du salarié seul, est fixé comme suit :
Cotisations exprimées en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS).
Cotisation " couple " : 0,89 % du PMSS, ou
Cotisation " famille " : 1,93 % du PMSS.