Annexe I
Tableaux des garanties. – Régime de base
Les garanties en pourcentage de la BR sont exprimées sécurité sociale incluse, les garanties en euros sont exprimées en complément (éventuel) de la sécurité sociale.
| Désignation des actes | Prestations |
|---|---|
| Hospitalisation médicale et chirurgicale | |
| Frais de séjour conventionnés | 100 % BR |
| Honoraires médicaux et chirurgicaux | 100 % BR |
| Chambre particulière | 25 € |
| Forfait hospitalier engagé | 100 % FR |
| Frais d'accompagnement (EAC < 16 ans) | 25 € |
| Transport (accepté sécurité sociale) | 100 % BR |
| Soins courants | |
| Consultations, visites généralistes | 100 % BR |
| Consultations, visites spécialistes | 125 % BR |
| Radiologie | 100 % BR |
| Analyses | 100 % BR |
| Auxiliaires médicaux | 100 % BR |
| Actes techniques médicaux | 125 % BR |
| Pharmacie | |
| Vignettes blanches | 100 % BR |
| Vignettes bleues | 100 % BR |
| Vignettes oranges | 100 % BR |
| Dentaire | |
| Soins dentaires | 200 % BR |
| Inlay core et inlay à clavette | 200 % BR |
| Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale | 350 % BR |
| Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale | Néant |
| Orthodontie acceptée par la sécurité sociale | 250 % BR |
| Orthodontie refusée par la sécurité sociale | Néant |
| Implants dentaires | 325 € |
| Optique | |
| Verres et monture selon grille jointe | Grille 1 |
| Forfait lentilles acceptées | 350 € |
| Forfait lentilles refusées et jetables | 350 € |
| Forfait kératochirurgie | 375 € |
| Autres frais divers | |
| Prothèses auditives | 100 % BR |
| Orthopédie | 100 % BR |
| Autres prothèses | 100 % BR |
| Forfait automédication | 50 € |
| Cure thermale (acceptée sécurité sociale) | |
| Frais de traitement et honoraires | 100 % BR |
| Frais de voyage et hébergement | 100 % BR |
| Maternité | |
| Forfait par enfant déclaré | 50 € |
| Chambre particulière (6 jours maximum) | 25 € |
| Actes hors nomenclature | |
| Vaccins non remboursés sécurité sociale | Oui |
| Acupuncture, chiropractie, ostéopathie (4 par an) | 25 € |
| Actes de prévention | Minimum 2 au choix |